关键词: 心脏瓣膜病;外科手术;循环，体外
1 临床资料
我院1995-01/2001-05使用全部或部分保留二尖瓣及瓣下结构的方法对风心病患者进行二尖瓣置换76（男40，女36）例.年龄24～56岁.心胸比率0.64～0.8，心功能NYHA分级，Ⅳ级42例，Ⅲ级34例.全组均在全麻中低温体外循环下行直视手术.保留二尖瓣部分装置的方法:切除二尖瓣大瓣至两侧交界及其所属腱索，切除小瓣有钙化的部分，保留剩余的小瓣及其腱索，缝合机械瓣时在小瓣处折叠2～4mm，使保留的小瓣及其瓣下结构保持适当张力，以免影响置入瓣膜的活动.保留二尖瓣全瓣的方法:（对于二尖瓣关闭不全，瓣环较大且瓣下结构无粘连及钙化的病例，保留全瓣及其瓣下结构，为保证保留的瓣膜不影响置入瓣，用带垫片双头针经瓣环进针到左室侧在距瓣环0.8～1.2cm处将大瓣瓣膜折叠缝合于左室前壁，使大瓣的张力不影响左室的舒缩及置入瓣的活动，需缝4～5个褥氏缝合，用做固定机械瓣的缝线，余部可连续缝合，在小瓣处折叠2～4mm，保持小瓣张力适当，直接置入人工瓣.（术中将全部前瓣瓣叶距瓣环2～3mm处切开达瓣环的三分之二处，将全部前瓣瓣叶及瓣下结构向左心室后壁推移，用带垫片双头针经瓣环左房侧进针，在小瓣处缝4～5个褥式缝合将前、后瓣瓣叶折叠，固定在左心室后壁后，再缝人工瓣，余部连续缝合将人工瓣固定在二尖瓣环上.手术应注意的是瓣膜折叠的程度要适当.同时行主动脉置换24例，单纯二尖瓣置换52例.保留二尖瓣全瓣4例，部分保留二尖瓣结构72例.全组2例分别死于呼吸和肾功能衰竭，余均顺利出院.随访3mo～5a，心功能达到1～2级.
2 讨论
在二尖瓣置换时全部或部分的保留瓣膜和瓣下结构是有其理论基础的.切断腱索后，乳头肌回缩，破坏瓣―室环的完整性，导致左心室收缩末期压力减低和舒张减慢，左心室的室间隔及心室各侧壁收缩功能减低，在临床上产生心率慢，血压低，肺水肿等低心排综合征.有文献报道风心病患者心肌纤维化较正常人明显，收缩力下降［1］ .在二尖瓣手术中通过保留二尖瓣前叶、后叶及所属瓣下结构，维持二尖瓣组合结构的完整性，腱索的牵拉能增强左心室收缩功能.具有以下优点:①由于保持了正常左心室近生理状态，左心室舒张末期径、左心室收缩末期径和左心房径均较术前明显减小，使肺动脉压降低;②保留瓣及结构术式更符合生理，维持心室的舒张力，使术后低心排综合征发生率降低;③提高左心室射血分数，增加心肌收缩力;④减少了二尖瓣置换术后左心室后壁自发性破裂［2］ .并不是所有换瓣手术都采用保留瓣膜及瓣下结构术式，严重的漏斗型二尖瓣狭窄，瓣膜及瓣下结构粘连严重，形成团块钙化，不适于采用此术式.
参考文献
［1］张近宝，刘维永，任崇雷，卢保弼.风湿性二尖瓣关闭不全患者血清胶原末端肽前体的变化意义［J］.第四军医大学学报，2000;21（5）:547-549.
［2］Wasir H，Choudhary SK，Airan B，Srivastava S，Kumar AS.Mitral valve replacement with chordal preservation in a rheumat-ic population ［J］.J Heart Valve Dis，2001;10（1）:84-89.