关于原发性和转移性肝癌肿块及肝脏的血流动力学变化

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　　　　 作者：田蓉，段云友，程颜苓，罗淑荣，赵柏山

【关键词】 肝肿瘤
　　关健词: 肝肿瘤;超声检查，多普勒，彩色
　　
　　摘 要:目的 了解原发性肝癌（HCC）和转移性肝癌（MHC）肿块及肝脏的彩色多普勒超声表现，为其诊断和鉴别诊断提供依据. 方法 彩色多普勒血流显像（CDFI）观察183个HCC肿块、96个MHC肿块，及其肝动脉、门静脉的血流情况，分别检测其最大血流速度（vmax ）和阻力指数（RI）.将两组资料分别分为小肝癌型、结节型及块状型进行对比分析. 结果 随着肿块增大，两组肿块血供增加.HCC以瘤内双重供血为主，vmax 和RI均随肿块增大而增高;MHC以瘤周双重供血为主，随肿块增大RI增高，三型肿块vmax 均为30cm・s-1 左右，随肿块增大无明显变化（P&>0.05）.两组患者肝动脉内径、vmax 随肿块增大而增加，HCC组RI无明显变化，MHC组RI随之增大.HCC组门静脉内径和vmax 随肿块增大无显著变化;而MHC组内径增加，vmax 却逐渐降低. 结论 原发性与转移性肝癌的肿块和肝脏血流动力学表现明显不同，CDFI对两者的诊断及鉴别诊断具有重要作用.

　　Keywords:liver neoplasms;ultrasonography，Doppler，color
　　
　　Abstract:AIM Characteristics of hemodynamics for hepato-celluler carcinoma（HCC）and metastatic hepatic cancer（MHC）using color Doppler flowing imaging（CDFI）of were analysed to tender for diagnosis and differential diagnosis evi┐dences.METHODS 183tumors with HCC and96tumors　with MHC were studied using CDFI，as well as the hemody-namic changes of hepatic artery and portal vein.The maxi-mum blood flow velocity（vmax ）（the peak systolic flow veloci-ty）and the resistant index（RI）were measured.Tumors were classified into three types:Small liver cancer，node liver cancer and lump liver cancer.All the measurements were compared among them.RESULTS The larger the diameter of tumor，the richer the blood flow.In HCC combined pat-tern predominated in introtumor blood flow，which Vmax and RI increased with the enlargement of tumor.As to MHC combined pattern predominated in peritumor blood flow，which RI increased accordingly.All the vmax of three types in MHC were30cm・s-1 without significant differences（P&>0.05）.The hepatic artery diameter and vmax increased accord-ingly in both groups，so did RI in MHC but in HCC.The di-ameter of portal vein and its vmax remained in HCC group but reduced in MHC group.CONCLUSION There are signifi-cant differences between the patterns of hemodynamic changes of masses and livers in HCC and those of in MHC.CDFI is important for the diagnosis and differential diagnosis of HCC and MHC.
　　
　　0 引言
　　
［1］ .我们对HCC和MHC肿块的血供情况及肝动脉、门静脉的血液动力学改变进行对比分析，旨在通过不同的血液动力学特征，为诊断和鉴别诊断HCC和MHC提供依据.
　　
　　1 资料和方法
　　
　　1.1 临床资料
　　218例患者中，HCC157（男125，女32）例，183个肿块，平均龄51岁，其中14例合并门静脉癌栓;HMC组61（男39，女22）例，96个肿块，平均年龄53岁，其中原发癌包括结肠癌24例，胃癌10例，乳腺癌7例，肺癌9例，食管癌6例，小肠平滑肌肉瘤3例，卵巢癌2例.所有病例均经手术或穿刺活检病理确诊. 1.2 超声仪器 采用ACUSON公司Sequioa512型彩色多普勒超声诊断仪，选用4V2超宽频探头.
　　
　　1.3 方法
　　二维超声观察肝脏及肿块大小、形态、位置等情况和肝动脉、门静脉走行;CDFI检测血流动力学情况，将肿块血供分为0-Ⅲ级［2］ ，肿块内无血流为0级，有1～2个点状血流为Ⅰ级，有3～4个点状血流，1～2条血管为Ⅱ级，大于4个点状血流或大于等于2条以上血管为Ⅲ级;根据多普勒形态判断肿块是搏动性血流还是持续性血流，测定肿块及肝动脉的vmax 、RI和门静脉vmax ，并测量肝动脉和门静脉内径.声束与血流夹角&<60°，测量参数及图像存入光盘.将HCC分为小肝癌型（d≤3.0cm），结节型（3.0cm5.0cm），弥漫型肝癌由于肿块边界不明确，不易判断瘤周或瘤内血供，未纳入本组资料中;MHC组，为了增加与HCC的可比性，我们也将其分为上述三型.所得各项血液动力学参数及图像进行对比分析.统计学处理采用χ2 检验和方差分析.
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 肿块血供情况及血流动力学参数
　　Tab1为肿块的血供性质.Tab2为肿块血流检出情况及肿块vmax ，RI测值，两组肿块均随其瘤体增大血供增加.HCC以瘤内双重血供为主，肿块的v max 和RI随肿块增大明显增加，呈高速高阻型（Fig1，2）;MHC以瘤周双重血供为主，随肿块增大RI增加，Vmax却无明显增加，呈低速高阻型（Fig3，4）.两组小肝癌均以少血供为主，瘤内及瘤周显示稀疏点状血流或1―2条细条状血流，HCC组小肝癌的血流检出率明显高于MHC组（P&<0.01）;块状型肿块血供丰富，在HCC组瘤内见多条粗大血管插入，呈树枝状或五彩相嵌血流，而MHC组肿块内血供相对较少，主要见瘤周血管包绕，血流可在融合的肿块间穿行.表1 各型肿块血流供应情况（略） 表2 各型肿块血流检出情况及搏动性血流参数（略）
　　
　　2.2 肝动脉及门静脉血流动力学参数

　　两组患者肝动脉和门静脉内径、vmax 和肝动脉的RI情况见Tab3.两组患者肝动脉内径和vmax 随肿块增大而增加，血流易显示;HCC肝动脉RI各型之间无统计学差异，MHC肝动脉RI逐渐增高.HCC组门静脉内径轻度扩张，vmax 和内径测值各型之间无明显差异;MHC组门静脉逐渐增宽，vmax 逐渐减慢.
　　
　　3 讨论
　　
　　不同肿瘤血管的血流灌注病理基础不同，HCC多发生于肝炎、肝硬化等肝脏弥漫性病变，而MHC患者一般无此类改变，却具有原发灶的特征.Tana-ka［3］ 认为HCC的CDFI典型表现为结节内呈搏动性血流，或流入结节的为搏动性血流及流出结节的为持续性血流，多数学者认为HCC瘤内为双重供血，而MHC则为瘤周绕行的血流［4，5］ ，瘤内血流检出率较低.本组资料检查结果与上述看法一致，而且随着肿瘤的增大，血供增加.肿瘤在生长过程中分泌肿瘤生成因子［6］ 刺激肿瘤血管增生，使肿瘤的血流灌注增加，肿瘤血供逐渐丰富.在小肝癌，HCC及MHC均以少血供为主;而MHC组血流检出率明显低于HCC组，可能因为小的转移灶内尚未形成滋养血管，肿块依靠周边组织提供营养，因此瘤内血供极少. 表3 218例患者肝动脉及门静脉各参数测值（略）

　　HCC随肿块增大，其血供呈高速高阻的特点越见明显，这与理论上肿块血流灌注应为高速低阻不一致，可能为:①肿块血管生长快，管壁缺乏平滑肌，无弹性;②许多学者认为［7，8］ HCC肝动静脉短路发生率较高，肿块的高速血流是瘤内动静脉短路，门静脉癌栓也导致动-门静脉短路，血管呈现窦腔，以致舒张末期流速减慢，病理尸解发现［9］ 30%～60%的晚期HCC患者门静脉主干或分支内有瘤栓，小肝癌30%镜下可见血管内瘤栓;③肿瘤生长迅速，挤压甚至堵塞血管.我们发现MHC血流随肿块增大，表现为低速高阻型特点，其vmax 并不随肿瘤增大而增快，这与陈敏华［10］ 等认为MHC血供相对比HCC少，流速慢，阻力高一致，而与Numata［7］ 报道vmax 在HCC与MHC之间无差异不符.Leen［11］ 提出MHC的血流动力学改变与体内存在的一类循环血管活性因子有关.MHC患者肿块血流速度相对较慢可能与瘤内很少有动静脉分流，极少形成门静脉癌栓，与血流的压力阶差不大有关.本组MHC资料中原发灶为肠道肿瘤患者所占比例较多，其血流速度慢，阻力高是否与之有关尚待进一步研究.
　　
　　肿瘤在生长过程中，由肝动脉和门静脉双重供血，并以肝动脉血供为主已得到公认［12，13］ .由于肿瘤生长迅速，其内不断有大量小动脉新生，终末支交织成网状血管团，所需血供不断增加.本组资料显示肝动脉内径和vmax 随肿块增大而增加，以满足肿块血供营养的需要，与前述观点一致.Platt［14］ 报道肝动脉RI值，在门静脉栓塞患者明显低于无门静脉栓塞者，本研究HCC组RI不随肿块增大而增大，却呈现出小肝癌RI小于结节型RI，结节型RI大于块状型RI的趋势，说明5cm以下的肿块由于较少形成门静脉癌栓，RI有所增高，块状型肿块多伴有门静脉癌栓和动静脉瘘，肝动脉血流阻力相对降低，RI值呈降低趋势，而MHC组因很少形成门静脉癌栓和动静脉瘘，肝动脉RI表现为逐渐增高.HCC各型门静脉内径轻度扩张，可能与常伴有肝硬化有关;而HCC各型之间内径值、vmax 无明显差异和MHC组门静脉逐渐增宽，vmax 逐渐减慢与Leen ［15］ 研究结果一致均进一步说明肝肿瘤在生长中同时接受肝动脉和门静脉血供营养，但以肝动脉血供为主.
　　总之，本组资料结果表明原发性与继发性肝癌有不同的血供方式，其肿块、肝动脉和门静脉的血流速度及阻力指数的变化与肿块增大之间的关系遵循不同规律，CDFI对两者的诊断及鉴别诊断具有十分重要的作用.
　　

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