作者：赵亚群，高国栋，王学廉，张华
【关键词】 帕金森病
关键词: 帕金森病;震颤;丘脑;立体定位手术
摘 要:目的 探讨选择性丘脑腹中间核（Vim）毁损术的手术方法及对震颤型帕金森病的疗效. 方法 CT解剖定位，微刺激、微记录及放大刺激进行神经电生理校对，行小灶性毁损.手术前后行UPDRS分项计分、手指拍击实验和行走试验并计算改善率. 结果 33例震颤型帕金森病患者术中完全控制震颤.UPDRS分项计分、手指拍击实验和行走试验及改善率均显示手术疗效显著.2wk后复发1例.轻度构音障碍1例. 结论 选择性丘脑Vim毁损术对震颤型帕金森病有显著疗效.严格掌握手术适应证，合理应用微电极技术，适当的毁损体积是手术成功的关键.
Keywords:parkinson disease;tremor;thalamus;stereotaxic techniques
Abstract:AIM To discuss the method and the outcome of selective ventralis intermedius nucleus thalamotomy for medi-cally refractory tremor of Parkinson’s disease patients.METHODS After anatomical localization with spiral CT and comfirming the target by microstimulation，microrecording and marcostimulation a small lesion was made.Subcompo-nents of the UPDRS，waking test and taping fingers was giv-en before and after the operation.RESULTS All tremors were controlled in the operation.Subcomponents of the UP-DRS，waking test and taping fingers all showed a better out come of the operation.The tremor of a patient had been found again two weeks later.Disarthria was observed in one patient.It remained three months later although improve-ment was found.CONCLUSION Selective Vim thalamoto-my is a better treatment for medically refractory tremor of Parkinsons’s disease patients.Indications，technique of mi-crorecording and lesion volume are the basis of success in op-eration.
0 引言
丘脑腹中间核（ventralis intermedius nucleus，Vim）为各种震颤形成过程中的一个关键结构，是手术消除各种震颤最有效部位之一［1］ .选择性丘脑Vim毁损术是指应用微电极技术确定手术靶点，根据Vim的躯体定位关系和患者的症状实现选择性毁损，虽然毁损体积仅为常规手术的20%～30%，但减少了手术并发症，提高了手术疗效 ［2］ .我科自1997年10月开展此手术治疗帕金森病震颤取得了一些经验，报告如下.
1 对象和方法
1.1 对象
1997-10/1999-08采用微电极引导选择性丘脑Vim毁损术帕金森病患者151例，排除同时行苍白球毁损术103例，剩下的48例患者中，震颤型帕金森病33（男19，女14）例，年龄（58.2±10.8）岁，病史（8.4±2.3）a，服药史（4.9±2.8）a.
1.2 方法
应用CRW立体定向系统，螺旋CT定位扫描（层厚1.5mm，层距1.5mm），三维图像重建，靶点一般位于AC～PC平面或上1.0mm平面，旁开12.0～17.0mm，选定预定靶点后返回手术室.一般在中线旁开2.0～3.0cm处，冠状缝前方1.0～1.5cm处颅骨钻孔，安装微电极进行神经电生理校正.用FHC公司生产的尖端直径1～3μm，阻值200～300kΩ微电极.电信号经放大器（放大2万倍，滤波500～20000Hz）放大后，通过软件（Ployview）分析后显示波形并经扬声器以声音形式发出.微电极由微推进器推进，在行进过程中通常依次经过以下结构:尾状核、尾状核与丘脑间的白质纤维、背侧丘脑、腹外侧核吻侧亚核（Voa）、及腹外侧核尾侧亚核（Vop）、Vim及腹尾侧核（Vc）.不同结构的特征性神经元放电可以作为生理学标志进行靶点定位（Fig1）.在活跃放电区，主动和或被动活动对侧肢体、轻触对侧肢体，从波形及声音中判断神经元放电变化情况，鉴别本体觉神经元、轻触觉神经元及震颤细胞（Fig2）.在活跃放电区，行微刺激（频率300Hz），若电流增加至100μA仍无反应电极继续前进或更换针道，刺激时注意对侧肢体有无收缩、麻木、酸胀、冷热等反应.确定最终靶点后，用直径1.1mm，尖端裸露长度为3.0mm的射频电极在靶点上10.0mm进行放大刺激（频率50Hz）后进行毁损，并根据放大刺激的阈值适当调整毁损的温度，一般采用60.0～89.0℃，时间60s.在制造直径2～3mm毁损灶后，震颤一般消除，至少一个肢体震颤消除，可根据情况再行1～2个毁损灶.毁损前后及过程中检查患者对侧肢体的肌力，并注意有无言语及感觉等异常.
1.3 数据采集及统计分析
术前及术后1wk由2名有经验的医师按Lozano等［3］ 的方法进行评价.按李立宏等［4］ 的方法计算改善率.采用调查表的形式进行随访.由专业统计人员分析数据.
2 结果
2.1 病情改善情况
术中33例患者均完全控制震颤.术后1wk24例患者震颤完全消除，8例患者残留间断性轻度震颤，1例患者术后震颤逐日加重，术后2wk达到术前水平，6mo后再次行选择性丘脑Vim毁损术手术，震颤完全控制，随访3mo未见复 发.24例术后1wk震颤完全控制的患者，随访过程中有1例（随访8mo）出现了轻度姿势性震颤，1例（随访6mo）在劳累、紧张或安静时肢体轻度震颤，但对生活不构成影响.8例术后1wk残留轻度间断性震颤的患者，术后1a有1例主诉震颤加重但震颤分级不变，5例主诉震颤减轻，其余2例震颤无明显变化.33例患者震颤计分（总分、手术侧、非手术侧计分）、日常生活能力计分、运动功能计分、步态及身体平衡性计分、行走试验和手指拍击试验均显示手术疗效显著（手术前后比较，配对t检验P&<0.01，Tab1）.
2.2 手术并发症
无出血、偏瘫、颅内感染等非特异性并发症.术后2例出现肢体困乏、无力，出院时消除;1例拇指尖端感觉麻木，术后5d消除;1例出现姿势不稳，术后1wk改善，随访3mo无不适主诉;言语困难1例，出院时（1wk）无改善，随访5mo有轻度改善.表1 手术疗效（略）
20世纪50年代就有丘脑毁损术治疗帕金森病的成功报道，并认为Voa-Vop对僵直疗效好，腹外侧核后部对震颤疗效好.20世纪60年代初，Albe-Fes-sard等应用半微电极证实Vim位于腹外侧核后部，这个区域被认为是治疗各种震颤的最佳部位［5］ .20世纪70年代初日本的Ohye教授 ［6］ 应用选择性丘脑Vim毁损术治疗帕金森病，由于许多患者同时合并僵直，除了毁损Vim外还破坏了Voa-Vop.20世纪80年代末期苍白球毁损术复出，能较全面地改善帕金森病患者的三大症状，但对部分严重震颤患者疗效不佳，而丘脑Vim毁损术对震颤消除彻底，对运动迟缓无效甚至会加重.当前选择性Vim毁损术主要用于治疗震颤，除震颤外若合并有较明显僵直和运动迟 缓者分期或同期行双靶点或多靶点手术.
我们应用选择性丘脑Vim毁损术治疗震颤型帕金森病33例，术中完全控制震颤.UPDRS分项计分、手指拍击实验和行走试验及改善率均显示手术疗效显著，随访1～3a仅1例复发.永久性并发症（构音障碍）1例.因此可以说选择性丘脑Vim毁损术对震颤型帕金森病有显著疗效.
为了提高疗效减少并发症还应做好以下几项工作:①合理应用微电极技术进行神经电生理定位.微电极尖端只有1～2μm，对周围组织无射频电极地推移作用，保证了所测阈值的准确性，同时可进行微刺激和微记录［7］ ，能从细胞水平上定位，但应用不当会延长手术时间，增加出血和感染的机会.微电极通过Vop进入Vim时，背景放电突然增多，单峰放电幅度明显加大，这是确定Vim前界可靠的依据.但确定Vim的后界靠微记录从背景放电多少以及单峰放电的特性上难以区分.我们是联合应用微记录、微刺激确定Vim后界的.Vim与轻触觉神经元有相似的内外倒置的躯体定位关系，通过确定轻触觉神经元的躯体定位关系就可确定手术靶点的内外侧界.通过以上微电极技术就可迅速、准确地确定手术靶点，既保证精确定位又不增加手术风险;②合理的进针角度.在何处进行颅骨钻孔除了要考虑避开重要结构外，还应考虑电极进入角度与Vim倾斜角度的关系.一般选择在鼻根后方12.0cm，旁开2.0～3.0cm，在冠状缝前钻孔.本组进针角度前后为42.3°～68.5°（57.2°±3.2°），内外6.4°～11.1°（8.6°±1.5°）;③恰当的毁损体积.毁损体积太小易于复发，太大易出现并发症.选择性丘脑Vim毁损术由于应用了微电极技术，根据Vim的躯体定位关系和患者的症状确定手术靶点，实现选择性毁损，与常规手术相比毁损体积较小.文献报道:同外伤后震颤或继发于脑血管病的震颤相比，对震颤型帕金森病的毁损体积一般较小，仅40～60mm3 .我们认为毁损灶的大小是以震颤完全消除为原则的.这是在精确定位的前提下讨论的，如果定位不准必会增加毁损体积.本组病例的毁损体积是以毁损温度、电极粗细及毁损时间推算的，为60～150mm3 ［（65.3±16.5）mm3 ］.
总之，选择性丘脑Vim毁损术对震颤型帕金森病有显著疗效.严格掌握手术适应证，合理应用微电极技术迅速、准确地确定手术靶点，恰当的进针角度和毁损体积是手术成功的保障.
参考文献:
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