作者：徐渊 惠延年 高艳萍 杨旭 张云
【关键词】 角膜塑形术
关键词: 角膜塑形术;近视，治疗;屈光，眼
摘 要:目的 观察角膜矫形对近视眼的治疗效果，以及各种参数与疗效的关系和治疗中出现的副作用. 方法 对角膜矫形治疗的247例464只眼进行了3～12mo随访观察.对不同屈光度用3种不同的角膜矫形镜作治疗，统计屈光不正患者的不同参数与疗效的关系及各种副作用出现的时段与频率. 结果 角膜矫形治疗后，视力≥4.8的431只眼（92.9%），视力≥5.0的348只眼（75.0%）.屈光度≥-5.0D、角膜曲率≥45.0D、眼轴长≥25mm的患者以及早期未提供E值的患者，疗效均较差（P&<0.01）;13～17岁年龄组疗效较佳（P&<0.01）.主要副作用是角膜上皮损伤（初戴57.8%）和出现重影（3wk内45.7%），1例患者出现顽固的视疲劳. 结论 角膜矫形技术是一项安全有效的提高近视眼裸眼视力的方法，对少儿近视的治疗较好，但应注意角膜上皮损伤及重影等副作用.
Keywords:orthokeratology;myopia control;refraction
Abstract:AIM To follow-up orthokeratology（OK）on my-opia，andthe relationship between the various parameters and the effect，and the side-effects.METHODS 464eyes of247cases treated with OK were followed for3to12months.Three kinds of OK lenses were adopted to treat myopia with various diopters.The relationship between parameters of ametropias and the effect as well as the period of time and frequency of side-effects were analyzed.RESULTS 3～12mo after the treatment with OK，visual acuity was4.8or better in431eyes（92.9%），5.0or better in348eyes（75.0%）.Parameters with refractive error≥-5.0D，kera-to-refraction≥45.0D，eye axis≥25mm，and/or where E（eccentricity）valve was not available at the early stage，had significantly poorer effects（P&<0.01）.Patients aged13～17years old regained better vision（P&<0.01）.The most com-mon side-effects were mild damage to cornea epithelium（57.8%among those who had never worn OK before）and the appearance of ghost（45.7%within three weeks）.Only one of the patients experienced visual fatigue stubbornly.There was no serious complication.CONCLUSION OK could be a safe and effective method to improve the naked vi-sion of myopias，and tended to produce unique effect on young people，but some side-effects should be considered for example:damage to cornea epithelium and ghost etc.
0 引言
角膜塑形技术（orthokeratology），是通过一种特殊设计的硬性角膜接触镜，重塑角膜表面曲率来矫正近视的一种方法.我院分别引进美国Contex公司、典范视觉公司、AVS公司与费利斯（Ferris）州立大学设计的三种角膜矫形镜（Contex OK-3DK120，HDS DK58，Topfit-NV OK-B DK151）.对246例近视患者进行了角膜矫形治疗，经3～12mo的随访，疗效满意.
1 对象和方法
1.1 对象 1999-01/2000-01近视患者247例464只眼（单眼28只），男110例，女137例，年龄7～40岁.其中7～10岁40例;11～15岁142例;16～20岁43例;21～25岁10例;25岁以上12例.治疗前球镜（-1.0～-8.0）Ds，平均（-3.5±1.5）Ds;柱镜（0～-3.0）Dc，平均（-0.7±0.5）Dc.
1.2 方法 对要求治疗的患者作视力、眼压、眼前节、眼底、散瞳验光、角膜曲率、B超等检查.除外病理性近视、弱视、角膜炎、急性结膜炎、干眼症等.于散瞳验光的次日行角膜地形图检查.根据角膜地形图结果，将水平曲率、垂直曲率、颞侧曲率、偏心率、角膜直径以及角膜光学区范围等数据提供给订做商（部分早期患者因地形图软件不到位，缺颞侧曲率、偏心率两项结果），由美方设计提供镜片.订做期间对患有轻度沙眼的患者用3g・L-1 氧氟沙星滴眼液点双眼，4次・d-1 ，5g・L-1 红霉素眼膏点双眼，每晚1次，用药1wk.对所有患者在治疗开始前用“润舒”滴眼液点双眼，4次・d-1 ，点药1wk.定做需25d左右，初次戴镜由医务人员指导，戴镜20min，点荧光素，观察各曲面的荧光素影像及镜片活动度并查戴镜视力，镜片移动度应在0.5～3mm之间.活动度以自然瞬目运动或向上30°与水平注视时的变化为准.戴镜后的视力应达到5.0，否则须重做.嘱患者或患儿家长阅读有关资料，明确注意事项.首戴次日早晨直接戴镜来院复诊，指导摘镜、清洗及保存，摘镜后角膜荧光素染色检查.要求患者在戴镜1，2和3wk和1，2和3mo定期来院复诊，以后3mo复诊1次.对球镜-5.0Ds合并柱镜-1.0Dc以下的近视患者选用“Contex OK-3”，对球镜-5.0Ds以下，柱镜（-1.0～-3.0）Dc的患者用“典范HDS”，对球镜-5.0Ds以上的患者用“TOPFIT-NV OK-B”.
统计学处理:按治疗后视力改善的情况分组统计，并对影响疗效的诸多因素依其分布情况分组，进行统计学分析.
2 结果
2.1 视力 随访3～12mo，视力≥4.8的431只眼（92.9%），视力≥5.0的348只眼（75.0%）.最佳矫形后视力达5.3，多出现在矫形后3mo左右，以后有不同程度降低;视力较低患者百分比有上升趋势（Fig1）.
图1 略
2.2 配戴情况 因各种原因放弃治疗7例13只眼.重作5例10只眼，其中两例4只眼重作后视力提高，但因视疲劳或角膜表面着色明显而放弃，另3例6只眼疗效满意.
2.3 屈光参数和疗效 ①屈光度:以等效值计，屈光度较大者疗效较差，治疗后视力≥5.0的比例随屈光度增加而减小，视力&<4.8的百分比随屈光度增加而增加（χ2 =39.63，P&<0.01）.②角膜曲率:角膜曲率（取平K）较大者，疗效较差.矫形后视力≥5.0的百分比随角膜曲率的增大而减小（χ2 =17.87，P&<0.01）.③E值（eccentricity，偏心率）:前期治疗的患者，提供数据中缺E值及周边屈率等值，镜片配戴后偏松者较多，232只眼中视力≥5.0的147只.提供E值后，镜片活动度明显接近1.5mm，疗效也相应提高，同样232只眼中视力≥5.0的201只眼（χ2 =32.29，P&<0.01）.④眼轴长度:眼轴长度较大者效果较差（χ2 =12.07，P&<0.01），眼轴≥25mm组尤为显著.⑤年龄:13～17岁组视力≥5.0的比例显著的高于其他年龄组（χ2 =30.84，P&<0.01）.
2.4 副作用 ①角膜上皮损伤:初戴检查，角膜荧光素染色，着色点超过5个的268只眼（57.8%）.HDS镜片无1例着色超过5个点的患者（10例17只眼）.荧光素染色呈线状、团状或片状着色的23只眼（5.0%）.3mo时复诊角膜着色超过5个点的44只眼（9.5%），复诊时偶见线状着色，未见团状、片状着色.②重影:3wk复诊出现重影212例（45.7%），3mo复诊时仍有重影出现的21例（4.5%）.重影多为周边虚像，暗环境下明显，可能原因有以下三个方面:一是与瞳孔放大时对光学区减小不适应有关，长期配戴后对这种周边虚像有所适应，感觉重影消失.二是早期矫形不到位，残余屈光不正造成的单眼重影.三是与镜片活动量有关，活动量较大时夜间配戴出现偏位，次日重影明显且视力下降.③视疲劳:初戴时因重影、视近物欠清晰等原因个别出现视疲劳，一般3wk后自然消失.仅1例出现顽固地视疲劳，考虑与曾患浅层角膜炎有关.④角膜散光增加:有些戴镜1a后，电脑验光有些发现角膜散光增大，但视力仍可达5.0.个别视力&<4.8，但加小度数球镜即可提高，角膜地形图发现翻转弧压痕靠近角膜中央，停戴数周后消失.⑤视力不稳定，个别矫形后视力波动范围高达5行，与镜片稳定程度及配戴时间有关.
使用硬性角膜接触镜改变角膜表面屈光力的方法称为角膜矫形（又称角膜塑形术）.早在20世纪40年代即有报道［1，2］ .随着材料学的发展，角膜矫形的方法也取得了突破性进展［2-9］ .夜戴的方法对配镜材料的要求更高.硅树脂中加入FSA（一种氟化物）都会提高透氧率，但同时会降低亲水性.HDS将“有效”硅树脂从“无效”硅树脂中分离了出来，既保证了表面湿度，又提高了透氧性［10］ .
本组随访看到，大多数中低度近视患者可以在短期内获得较为理想的裸眼视力.少儿戴镜，不仅限制了运动，对其性格的形成也具有显著的影响，更不利于从事艺术、体育等特殊行业.面对近视度数逐年加深，许多家长迫切企盼着控制其发展.有报道，角膜矫形中近视度的年平均进展量为0.16D，远低于对照组的0.51D［6］ .这一技术受年龄限制小，作用可逆，在近视眼的治疗方面较其他方法有一定的优势［7］ .然而，一种新的方法总会存在一些有待解决的问题.首先是镜片的设计与检测.这种操作方式让人很难对镜片的质量及参数完全放心.采取夜戴方式治疗，角膜的供氧受到了极大的限制，如果镜片的DK值（氧透过率D与扩散系数K的乘积）不能满足要求，则可能因缺氧而造成角膜上皮及内皮的代谢障碍［10］ ，轻者抵抗力下降局部感染，重则可能造成角膜衰竭.其次，角膜矫形的效果与眼的各种参数有着显著关联，定做镜片时应作全面考虑.而我们在开展此项工作时，大洋彼岸的设计师们对这些参数的要求可繁可简，只提供角膜曲率也可设计出一副矫形镜片来，但疗效确有差异.有报道，E值与角膜矫形的速率有关，E值较高者塑形较快［11，12］ .角膜地形图所提供的E值也是预测平行弧曲率的重要依据.平行弧的设计直接关系到镜片的稳定性.本组观察中，早期订做的镜片，未提供周边曲率及偏心率，镜片活动量较大者偏多.另外角膜矫形开始，大量的患者出现角膜上皮损伤，须严密观察，随时处理［13］ ，注意镜片材 料的选择可适当减少这类副作用.
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