作者：彭涌 马中 宁莫凡 杨鸿彬 黄育勉 晋援朝 葛进 王岭 边杰芳
【关键词】 门脉高压症
关键词: 门脉高压症;栓塞;上消化道出血
摘 要:目的 探讨应用TH胶（含显影剂的α-氰基丙烯酸正辛酯）行胃冠状静脉栓塞加脾切除，治疗门脉高压症、食管胃底静脉曲张的手术技巧，评价其远期疗效. 方法 对我院1986～2000行该术式治疗的136例门脉高压症患者作回顾性分析. 结果 栓塞术后，食管胃底静脉曲张减轻，术后1a再出血率1.0%（1/97），3，5，7a再出血率分别为6.2%（6/97），16.0%（16/97）和21.1%（21/97），与传统断流术相比有显著下降（P&<0.01）. 结论 应用TH胶胃冠状静脉栓塞治疗门脉高压症，手术较安全，创伤小，止血彻底，再出血率低，临床疗效满意.
Keywords:portal hypertention;embolization;upper alimen-tary tract bleeding
Abstract:AIM To discuss the operation techniques and long-term effects of gastric coronary veins embolization with medical TH tissue adhesive and splenectomy for the treat-ment of portal hypertention and gastric-esophageal varices.METHODS Retro-analysis of136cases underwent em-bolization and splenctomy between1986and2000.RESULTS Condition of gastric-esophageal vein varices was improved after the operations.Postoperative rehemorhage rates for1，3，5and7years were1.0%（1/97），6.2%（6/97），16.0%（16/97）and21.1%（21/97），respectively.The rates were decreased significantly compared with those of conventional surgical methods.CONCLUSION Operation of gastric-esophageal embolization with medical TH tissue adhesive for the treatment of portal hypertention is safe with less injury and the effects are satisfactory.
0 引言
门脉高压症的外科治疗主要分为两大类:分流术和断流术.由于分流术以降低门脉压达到止血目的，属间接性止血，效果欠佳，而且因肝脏血流灌注减少，使肝功损害加重，脑病发生率高，近年已较少采用.断流术止血作用迅速，但传统贲门周围血管离断术仅限于浅层曲张静脉的离断，不能有效阻断粘膜下曲张血管，术后再出血率高［1，2］ .联合断流术创伤大，增加污染机会，易出现消化道漏.我院1986-2000年应用TH胶食管胃底静脉栓塞治疗门脉高压症患者136例，效果满意，现对其资料作回顾性分析.
1 材料和方法
1.1 对象 本组136（男98，女38）例.年龄18～65岁，平均42.7岁.术前肝功按Child标准分级，A级67例，B级62例，C级7例.术后活检证实肝炎后肝硬化122例，慢性迁延性肝炎7例，酒精性肝硬变5例，门静脉海绵样变2例.术前有消化道出血史者105例（77.2%），其中因大出血急诊手术34例（25.0%）.经食道钡或胃镜检查有食管中重度静脉曲张者113例（83.1%），轻度曲张者21例（15.4%）.
1.2 手术材料 常规腹腔手术器械，医用TH胶（含显影剂的α-氰基丙烯酸正辛酯）.
1.3 手术方法 取左侧经腹直肌切口或“L”形切口，常规切除脾脏.切开小网膜，显露胃胰皱襞，游离出冠状静脉主干并结扎其近肝端，同时于胃小弯侧结扎胃右静脉，沿胃大弯向贲门结扎分离大网膜至贲门，掀起胃体，于胰腺上缘结扎胃后静脉及其异常交通支.对食道裂孔平面稍做分离，将食道腹段向下牵引，于尽量远离贲门处用心耳钳阻断食道及其周围的静脉，用肠钳阻断胃体和胃胰皱襞的循环，以形成一个“封闭”的栓塞区（Fig1）.经冠状静脉穿刺或置管快速注入医用TH胶8～14mL，平均12mL，5s左右注毕，10s内即可凝固，在腹段食管、贲门、胃底及胃小弯部可触及沿血管分布“树支样”条索，说明栓塞效果满意.本组中4例同时行远端脾肾分流.
图1 略
1.4 随访方式 术后3mo内行食道钡或胃镜检查及肝功能检测.术后1a内每3mo复诊1次，1～3a内每1/2a随诊1次，此后每a随诊1次.视病情作胃镜检查或肝功检测.本组存活123例，均随访1～7a.
2 结果
2.1 消化道再出血率 105例术前有消化道出血史患者中，随访97例，术后1a再出血1例（1.0%），3，5，7a再出血率分别为6例（6.2%），16例（16.0%），21例（21.1%）.与文献报道传统断流术再出血率相比［3，4］ ，显著减少.
2.2 食道静脉曲张的变化 术前113例中、重度食道静脉曲张者，术后X平片显示血管完全实化102例（90.3%），大部实化11例（9.7%），术前有轻度静脉曲张21例中，术后血管均大部实化.术后5～7a，X线平片见沿胃冠状静脉分支分布的TH胶依然显影良好.
2.3 肝功能分级的变化 肝功能A级67例，术后维持良好;B级62例，改善40例（64.0%）C级7例，改善5例（71.4%）.
2.4 并发症 136例患者中，41例（30.1%）术后出现短期进食梗噎感，术后2wk可自行消失;肝性脑 病4例（2.9%），治疗后好转;肺栓塞4例（2.8%），死亡1例，其余3例为肺动脉微栓塞，无须特殊处理.跳跃性异位脑栓塞1例（0.7%），治疗后好转.
3 讨论
近年，由于门脉高压症分流术带来的肝性脑病发生率上升等因素，逐渐代之以各种断流术.传统断流术中，又以离断贲门周围血管最为常用.由于该术式对胃壁肌层和粘膜下层的曲张静脉未予处理，断流后会因门静脉压力进一步升高而导致再出血率增高，而联合断流术（Sugiura术）手术创伤大，开放消化道有感染危险，且对术后胃功能有影响.因此，一些新兴的术式不断涌现，其中介入治疗最为引人注目［5，6］ .国内一些学者也开展了直视下TH胶胃冠状静脉栓塞治疗门脉高压症［7，8］ .此术式亦属断流术，但与传统断流术不同的是，手术同时阻断了胃壁浆膜下曲张静脉，同时也阻断了深层的曲张静脉，形成树状栓塞，实现了血管的“立体”断流，使曲张静脉的发生实化，彻底消除了食道、胃壁静脉丛的反常血流，同时也消除了好出血部位:食道下端、贲门及胃底部.本组136例患者中，术后近期再出血率仅为1.0%，3，5，7a再出血率分别为6.2%，16.0%和21.1%，均较传统断流术低.同时，由于肝灌注增加，肝功能亦有不同程度的改善，术后肝性脑病发生率低.TH胶栓塞治疗在适应症方面也独具优势.除适用于行门奇断流术的患者外，尤其适用于下列情况:①急性门脉高压大出血内科治疗无效的患者.食管胃底静脉破裂大出血的患者，病情危重，一般情况差，肝功分级为C或级时，往往难以接受其他手术，但可接受本手术.可大大缩短手术时间，减少手术创伤和对肝功的损害.本组中34例急诊手术均获成功，效果满意.②门脉高压症多次手术后再出血的病人.此类患者常因近端胃和贲门区粘连较重，导致再次进腹断流困难，经胸路手术又将增加手术创伤和危险性.本手术操作可在远离贲门处进行，只要能显露胃胰皱襞，即可完成手术.③预防性手术.一般的门奇断流术，再出血率高，联合断流术因创伤大合并症多，一般不主张用于预防性手术.本法简单、安全，只要具备切脾指征，门静脉压&>30cm h3 O，均可行预防性胃冠状静脉栓塞术，以防止可能出现的消化道大出血.
应用TH胶栓塞治疗门脉高压症的初期，一些学者考虑到可能会发生严重的并发症，如异位栓塞，而对此治疗持有争议，影响了其进一步应用.文献报道TH胶栓塞治疗异位栓塞的发生率约为1.5%［10］ .本组中1例因肺栓塞死亡，3例出现肺动脉微栓塞.1例出现跳跃性异位脑栓塞，栓塞剂入脑的途径尚不清楚，考虑可能是由于栓塞剂经由胃后静脉-肺静脉之交通支进入左室系统所致.我们认为，不同的术者发生异位栓塞的情况是不一致的.这就要求术者要有熟练的手术技巧和丰富的手术经验.为防止异位栓塞，必须做到:①彻底“封闭”栓塞区.因此，应强调术中三阻断:于食道裂孔平面阻断腹段食道及周围的曲张静脉;阻断胃体上端;阻断胃胰皱襞.同时应妥善结扎冠状静脉主干汇入门静脉端、胃右静脉及胃后静脉.②严格控制栓塞剂的用量和注射速度.一般不应大于12mL，注射速度不得过快、过猛，应持续均匀注入，防止外渗.注射时间应以在最短固化时间内完成为宜.只要“三阻断”完善可靠，防止异位栓塞并不难，我们自1993年采取这种方法以来，未再发生异位栓塞.
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