关于电解式和机械式可脱弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的比较

　　　　 作者：赵振伟　高国栋　秦怀洲　李永林　赵继培　陈玲

【关键词】 电解式可脱弹簧圈
　　关键词: 电解式可脱弹簧圈;机械式可脱弹簧圈;颅内动脉瘤;血管内栓塞治疗
　　
　　摘 要:目的 比较电解式可脱弹簧圈（GDC）和机械式可脱弹簧圈（MDS）栓塞治疗颅内动脉瘤的效果. 方法 1996-05/2000-10，采用MDS栓塞治疗颅内动脉瘤28例29个动脉瘤;采用GDC栓塞治疗颅内动脉瘤41例43个动脉瘤.对两种栓塞材料的特点和治疗效果进行分析. 结果 采用MDS栓塞治疗29个动脉瘤，完全栓塞23个，次全栓塞3个及不全栓塞3个.1例栓塞术中血栓形成，遗留1例肢体偏瘫.采用GDC栓塞治疗43个动脉瘤，完全栓塞35个，次全栓塞4个及不全栓塞4个.术中血栓形成2例，经尿激酶溶栓和抗凝治疗，1例恢复另1例遗留轻瘫.微导丝刺破动脉瘤壁1例，致密填塞弹簧圈后治愈.两组患者均无死亡. 结论 GDC和MDS均为栓塞治疗颅内动脉瘤理想材料.MDS价格低廉，GDC较MDS更安全.

　　
　　Keywords:Guglielmi detachable coils;mechanical detachable spirals;intracranial aneurysm;endovascnlar em-bolization
　　
　　Abstract:AIM To compare the effect of endovascular treat-ment for intracranial aneurysms with Guglielmi detachable coils（GDC）and mechanical delachable spirals（MDS）.METHODS From May1996to October2000，28patients　with39intracranial aneurysms were treated with MDS，and41patients with43intracranial aneurysm were treated with GDC in our department.Features and effects were analysed between two differet embolic materials for treating intracra-nial aneurysms.RESULTS Of29aneurysms who under-went MDS embolization，a complete occlusion was achieved in23aneurysms，sabtotal occlusion in3，and incomplete oc-clusion in3.One patient who suffered thrombosis during the procedure presented with light hemiparalysis.Of43a-neurysms who underwent GDS embolization，a complete oc-clusion was achieved in35aneurysms，subtotal occlusion in4，and incomplete occlusion in4.Of2patients who suffered thrombosis during the procedure，1recovered and1present-ed with light hemiparalysis after urokinase perfusion and anti-coagulation.One was cured，who experienced aneurysmal wall perforation due to microguidewire，after densely packing coils.No death occurred in two groups.CONCLUSION GDC and MDS are both ideal embolic materials for treating intraeranial anenrysms.It seems that GDC is safer than MDS，but MDS is much cheaper.
　　
　　0 引言
　　
　　颅内动脉瘤较多［1-3］ .电解式可脱弹簧圈（Guglielmi detachable coils，GDC）和机械式可脱弹簧圈（mechanical detachable spirals，MDS）为两种血管内治疗颅内动脉瘤的主要栓塞材料.它们的连接和解脱方式的不同，治疗效果会有差异.国内外缺乏相关报道.1996-05/1999-05我们采用MDS栓塞颅内动脉瘤28例29个动脉瘤;1999-05/2000-10采用GDC栓塞颅内动脉瘤41例43动脉瘤，比较如下.
　　
　　1 材料和方法
　　
　　1.1 材料 MDS栓塞颅内动脉瘤28（男19，女9）例，年龄22～64（平均45.5）岁;26例为蛛网膜下腔出血，2例为偶然发现;Hunt和Hess分级:I，II级25例，III级3例;2例为蛛网膜下腔出血急性期治疗，其余均于非急性期治疗;28例共29个动脉瘤（1例为多发）:后交通动脉瘤13个，前交通动脉瘤7个，大脑中动脉瘤3个，大脑前动脉瘤3个，颈内动脉眼段动脉瘤2个，基底动脉瘤1个.小型动脉瘤（&<5mm）7个，中型（5～10mm）13个，大型（11～25mm）8个，巨大型（&>25mm）1个.GDC栓塞颅内动脉瘤41（男28，女13）例，年龄22～68（平均47.5）岁;38例有蛛网膜下腔出血，3例反复发作性头痛;Hunt和Hess分级:I，II级37例，III级4例.4例为蛛网膜下腔出血急性期治疗，其余均于非急性期治疗.41例共43个动脉瘤（2例为多发）:后交通动脉瘤22个，前交通动脉瘤6个，大脑中动脉瘤5个，颈内动脉眼段动脉瘤3个，大脑后动脉瘤3个，基底动脉瘤2个，颈内动脉分叉部动脉瘤2个;小型动脉瘤（&<5mm）10个，中型（5～10mm）24个，大型（11～25mm）9个.电解式可脱弹簧圈分为GDC-18和GDC-10两种（美国Target公司），弹簧圈解脱装置（Target公司），常用的微导管有Tracker-18，Tracker-10（Tar-get公司），Prowler-14，Prowler-10和Rapidtransit（Cordis公司）等.机械式可脱弹簧圈为MDS（法国Balt公司），微导管有Mag3F/2F（法国Balt公司）和弹簧圈推进器Pusher（法国Balt公司）.以上导管可根据要求配用不同型号的微导丝.
　　
　　1.2 方法 经安定镇痛麻醉，右侧股动脉穿刺，置导管鞘.全身肝素化后全脑血管造影;选择最佳的投造角度测量动脉大小、瘤颈宽度和注意辩别有无穿支血管由瘤颈或瘤体发出，将导引管插至尽量靠近颅底:在DSA路图下，用微导丝将微导管送入动脉瘤适当位置.此操作要轻柔、耐心、防止导管及导丝刺破动脉瘤壁.然后手推造影剂超选造影，再次确认动脉瘤的大小、形状、瘤颈宽度和局部结构，明确微导管头端的位置;根据动脉瘤的大小，选择与其大小一致的弹簧圈和适当长度，如弹簧圈盘绕不理想，则将弹簧圈撤回微导管内，重新放置，直至满意为止.应用MDS栓塞时，除非弹簧圈盘绕满意，需解脱时，方可将推进器头端超出微导管，否则弹簧圈将意外解脱.应用GDC栓塞时，切勿旋转输送导丝、防止意外解脱:若弹簧圈盘绕满意，MDS只需将推进器头端超出微导管，将轻轻旋转即可解脱弹簧圈.GDC则需将解脱装置正极接在弹簧圈输送导丝金属裸露区，负极与穿刺点附近刺于皮下的钢针相接.调整解脱装置的电流、电压和时间.当弹簧圈解脱后，蜂鸣响起提示弹簧圈已解脱，直至填塞完毕后，透视下缓慢退出微导管，操作结束.
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 栓塞程度 采用MDS栓塞动脉瘤29个，完全栓塞（100%）23个（79.0%），次全栓塞（90.0%～99.0%）3个，占10.5%，不全栓塞3个（&<90.0%）3个，占10.5%（Fig1，2）.采用GDC栓塞动脉瘤43个，完全栓塞35个，占81.4%，次全栓塞（90.0%～99.0%）4个，占9.3%，不全栓塞（&<90.0%）4个，占9.3%（Fig3，4）.
　　
　　图1 －图4 略
　　
　　2.2 并发症 MDS治疗组1例栓塞术中血栓形成，虽经微导管给予尿激酶溶栓及术后抗凝，扩容和解痉治疗，仍遗留一侧肢体瘫痪.1例造影时发现动脉瘤正在出血，迅速填塞弹簧圈后完全闭塞动脉瘤，患者无永久性并发症，无死亡.GDC治疗组2例术中血栓形成，术中经微导管给予尿激酶溶栓，其中1例取得较好的影像结果，术后口服华法令和阿斯匹林抗凝，扩容和解痉治疗，2wk后1例恢复正常，1例遗留有一侧肢体轻瘫.1例微导丝刺破动脉瘤，鱼精蛋白中和体内肝素后将微导管退至动脉瘤内填塞弹簧圈，完全栓塞了动脉瘤，无任何后遗症.1例弹簧圈部分脱入载瘤动脉内，患者无任何症状、无死亡.
　　
　　3 讨论
　　
　　Serbinenko于1974年应用可脱性球囊栓塞颅内动脉瘤，开创了颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的时代.随后人们发现可脱性球囊栓塞颅内动脉瘤存在缺陷:①可脱性球囊不能顺应动脉瘤的形状;②当球囊充盈时对动脉瘤壁施压不均，特别是对于近期破裂出血的动脉瘤.增加了栓塞治疗的危险性［1，2］ .带纤毛的弹簧圈和游离弹簧圈由于它们的不可控性，一经释放很难撤回，使栓塞治疗困难而有风险［1，3］ .1991年Guglielmi等［4］ 将电解式可脱弹簧圈（GDCs）应用于临床及1993年底［5］ MDS的推广，迎来了颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的新纪元，明显提高了颅内动脉瘤的完全闭塞率，降低了栓塞治疗的并发症.与国外情况相反，国内首先引进MDS，然后是GDC.我们使用MDS和GDC共栓塞颅内动脉瘤68例（71个动脉瘤）.1996-05/1999-05应用MDS栓塞颅内动脉瘤27例（28个动脉瘤）;1999-05/2000-10应用GDC栓塞治疗颅内动脉瘤41例（43个动脉瘤）.
　　
　　3.1 GDC与MDS比较 GDC的材料为金属铂，弹簧圈通过2mm长裸露的细的不锈钢丝与绝缘的微导丝相接，此裸露点即为弹簧圈的解脱部位.通过特制的解脱器，正极与微导丝尾端相接，负极与穿刺点附近刺于皮下的不锈钢针相连.在设定的电压、电流强度和一定的时间内即可解脱弹簧圈.其特点是在未电解脱之前可随意进出微导管，直到弹簧圈放置满意为止.而MDS的材料为金属钨，该弹簧的尾端有一钛制的小球与推进器头端的小卡口机械性相连，由于微导管壁的限制，弹簧圈不能自推进器解脱，可控制推进或回抽.一旦推进器头端伸出微导管，弹簧圈可即刻解脱.因此把GDC称为完全可控制性弹簧圈［6］ ;把MDS称为不完全可控性弹簧圈.认为GDC较MDS更加安全.MDS一根推进器可反复使用推进多个弹簧圈，价格较低，通常相当于GDC的1/3.同时MDS需体外安装，操作较繁锁，最近推向市场和预装的MDS系统较好地解决了这一问题.

　　3.2 适应证 最初，血管内栓塞治疗动脉瘤的适应证主要针对手术夹闭困难、年老及合并多脏器功能障碍和特殊部位的动脉瘤（如椎基动脉系统、眼动脉和 颈内动脉海绵窦段动脉瘤）［1，7］ ;目前血管内治疗适用颅内任何部位的囊性动脉瘤，大有与手术夹闭分庭抗礼之势，在欧州许多国家已成为治疗颅内动脉瘤的首选［1］ .由于导管的改进，SAH急性期血管痉挛和血管异常迂曲并不影响血管内治疗，SAH后行血管造影的同时即可采取栓塞治疗.MDS和GDC在治疗颅内动脉瘤时选择适应证时并无特殊区别［1］ ，瘤颈与瘤体之比至关重要，理想的比例应当小于1∶2.De-brun等［8］ 提出瘤颈瘤体之比小于1∶2可达到较高的完全栓塞率，同时认为瘤颈绝对值亦是影响动脉瘤能否完全栓率的因素，如果瘤颈大于5mm有可能导致弹簧圈脱入载瘤动脉内，不利于完全闭塞动脉瘤.Moret等［9］ 采用再塑形技术栓塞宽颈动脉瘤即在填塞弹簧圈时跨瘤颈临时充盈不可脱球囊的方法，防止弹簧圈脱入载瘤动脉.
　　
　　3.3 治疗效果 不论是应用GDC还是MDS治疗颅内动脉瘤的目的是完全致密填塞动脉瘤体和瘤颈.在如何定义是否达到致密填塞这个问题上，主观因素影响较大，各家报道不尽一致［10］ .Cognard等［1，10］ 分别应用GDC和MDS治疗两组病例，并未因栓塞材料的不同而对所治疗的动脉瘤予以选择.在GDC治疗的203个动脉瘤中，首次治疗后191个动脉瘤（占95.0%）达到完全或次全栓塞，其中完全栓塞116个（占57.0%），在最终的随访中有81.0%的患者完全栓塞，与操作有关的并发症为6.0%;在MDS治疗的42个囊性动脉瘤中，首次治疗后36个动脉瘤（占86.0%）达到完全或次全栓塞，其中完全栓塞18个（占43.0%），另外18个动脉瘤，瘤颈是否残留不能确定或仅有微小残留，与操作有关的并发症为5.5%.在最终的随访中，70.0%的患者动脉瘤完全栓塞.Tournade等［5］ 应用MDS治疗52个动脉瘤，47个动脉瘤（90.0%）完全栓塞，1例（占1.9%）术中出血死亡.Murayama等［7］ 应用GDC栓塞治疗120个动脉瘤，其中109个动脉瘤（占91.0%）达到完全或次全栓塞，与操作有关的并发症为4.3%.以上可以得出结论:GDC和MDS均达到较高的完全闭塞率和较低的相关并发症，本组治疗结果证实了这一点.
　　
　　GDC是目前国际上应用最为广泛的血管内栓塞动脉瘤的材料，其中主要原因是可控性好，更安全.MDS系统虽可控性稍差，但其较低的价格，更易为患者接受，不失为理想的栓塞材料.
　　参考文献:
　　
　　［1］Cognard C，Pierot L，Boulin A，Weill A，Toevi M，Castaings L，Rey A，Moret J.Intracranial aneurysms:Endovascular treatment with mechanical detachable spirals in60aneurysms ［J］.Radiology，1997;202:783-792.
　　［2］Moret J.Endovascular treatment of berry aneurysms by en-dovascular occlusion ［J］.Acta Neurochir Suppl Wien，1991;53:48-49.
　　［3］Casasco A，Arnaud O，Gobin P，Aymard A.Giant intracranial aneurysm:Elective endovascular treatment using metallic coils ［J］.Neurochirurgie，1992;38:18-26.
　　［4］Guglielmi G，Vinuela F，Dion J，Duckwiler G.Electrothrom-bosis of saccular aneurysms via endovascular approach.II Pre-liminary clinical experience ［J］.J Neurosurg，1991;75:8-14.
　　［5］Teurnade A，Courtheoux P，Sengel C，Ozgulle S，Tajahmady T.Saccular intracranial aneurysms:Endovascular treatment with mechanical detachable spirals coils ［J］.Radiology，1997;202:481-486.
　　［6］Wu ZX，Wang ZC，Sun YQ，Zhang YP，Li YX，Yang YJ，Jiang CH，Liu YH.Endovascular treatment for intracranial a-neurysms with guglielmi detachablecoils ［J］.Zhonghua Shen-jing Waike Zazhi（Chin J Neurosurg），1999;15:90-93.
　　［7］Murayama Y，Vinuela F，Duckwiler GR，Gobin YP，Gugliemi G.Embolization of incidental cerebral aneurysms by using the Guglielmi detachable coil system ［J］.J Neurosurg，1999;90:207-214.
　　［8］Debrun GM，Aletich VA，Kehrli P，Misra M，Ausman JL，Charbel F.Selection of cerebral aneurysms for treatment using Guglielmi detachable coils:The preliminary university of Illinois at Chicago experience ［J］.Neurosurgery，1998;43:1281-1297.
　　［9］Moret J，Cognard C，Weill A，Castaings L，Rey A.The”re-modeling technique”in the treatment of wide neck intracranial a-neurysms ［J］.Intervent Neuroradiol，1997;3:21-35.
　　［10］Cognard C，Weill A，Castaing L，Rey A，Moret J.Intracranial berry aneurysms:Angiographic and clinical results after en-dovascular treatment ［J］.Radiology，1998;206:499-510.