【关键词】 人工
摘要 :目的 探讨预防人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理对策。 方法 对124例人工髋关节置换患者的护理进行总结，开展围手术期系统的功能锻炼，对部分高危人群辅以预防性抗凝治疗。 结果 术后124例中6例发生深静脉血栓形成（DVT），发生率为4.83%。 结论 术前全面评估，确定高危人群，针对每位患者制定个性化围手术期锻炼计划，对减少下肢深静脉血栓形成的发生有重要意义。
关键词 :人工髋关节置换术;深静脉血栓;预防;护理
随着人工髋关节置换的普遍应用，术后出现的一些并发症，特别是下肢深静脉血栓形成（DVT）及其继发的肺动脉栓塞（PTE）引起了医护人员的警惕。有资料显示，国外髋、膝关节置换术后DVT的发生率为50%～70%，病死率为0.10%～0.38%［1］ ;国内人工关节置换术后DVT的发生率为47.1%［2］ 。早期预防是防止术后发生DVT的关键。2003年1月―2005年7月，对124例人工髋关节置换术患者围手术期进行系统的锻炼指导，同时对高危人群辅以低剂量肝素预防性应用，取得较好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组124例，男51例，女73例。年龄39～94岁，平均（62.5±8.3）岁。其中单侧全髋关节置换94例，双髋关节置换18例，人工股骨头置换7例，全髋翻修5例。伴有高血压32例，糖尿病16例，风湿性心脏病6例，患侧偏瘫3例。
1.2 DVT的诊断 局部疼痛不适，腓肠肌、大腿肌肉压痛，Homans征阳性或阴性，严重病例患肢肿胀，皮肤发亮，出现浅静脉曲张并伴不同程度的低热;多普勒超声检查阳性。
1.3 DVT 术后发生DVT6例，发生率4.83%。其中1例发生PTE抢救无效死亡。该6例患者症状出现在术后2～15天，均为高龄，分别伴有高血压、糖尿病病史，1例有血栓史。
2 护理
2.1 明确DVT的病因及危险因素 1856年，Vir-chow提出静脉血栓形成的三大因素是血流滞缓、血管内膜损伤和血液高凝状态。其中血流滞缓是导致深静脉血栓形成的主要原因。术前合并心脑血管疾病、糖尿病及术前有深静脉血栓既往史的患者，术后DVT的风险明显增加［3］ 。高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全、有DVT史及严重外伤史的患者术后易发生DVT。因此护士应针对上述情况，对患者进行详细评估，结合术前检查，确定高危人群。
2.2 认知干预，做好高危人群宣教 ①向患者及家属讲解DVT发生的原因、危害性、常见症状，告知患者如有不适，及时告诉医护人员;②劝其戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅;③讲解卧床期间活动的重要性，并 指导患者掌握正确的锻炼方法。
2.3 严密观察DVT的症状 下肢深静脉血栓形成可分为远端DVT（腓静脉血栓）和近端DVT（包括静脉、股静脉和髂静脉），后者多由腓静脉血栓发展而来［4］ 。远端DVT症状多隐匿，可无自觉症状，或只有患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀、腓肠肌深压痛。急性近端DVT可出现高热，下肢明显疼痛、肿胀、皮肤轻度发绀、皮下静脉扩张。髋关节置换术后发生DVT的高危期是术后1～4天［5］ 。因此术后应多倾听患者的主诉，严密观察患者双下肢有无色泽、温度的改变，有无水肿、浅静脉怒张和肌肉深压痛，必要时测量两下肢相应平面的周径并记录，若同一部位周径之差大于0.5cm时，应及时通知医生。大于1cm则有临床意义［6］ 。
2.4 早期积极活动，促进静脉回流 腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出，易发生DVT［7］ 。因此应定时更换体位，早期进行患肢肌肉舒缩运动，促进静脉回流。我们针对患者的病情、体质、年龄、术中情况及假体的性能等给每个患者制定围手术期的锻炼计划，明示于床尾，责任护士除利用查房或治疗之便为患者指导外，每天分时多次到病房讲解、示范，指导患者进行功能锻炼。 转贴于 2.4.1 术前 ①鼓励患者行踝关节背伸跖屈及股四头肌舒缩活动，或辅以弹力袜。股骨颈骨折应做好牵引治疗的护理。由于骨折，患者伤口疼痛且担心活动会加重骨折，多不合作，我们则耐心向患者及家属解释活动的目的、深静脉血栓的危害性，力求获得患者配合。②指导患者行三点（双肘及健康下肢）支撑，引体抬臀，每1～2h一次。不仅有效预防骶尾部皮肤压疮，还起到变换体位、促进全身血液循环的作用。
2.4.2 术后 按以下程序进行:①术后患肢处于中立外展位，给予被动活动踝关节（即背伸跖屈）及肌肉挤压运动，自跟腱向上挤压患肢小腿、大腿肌肉，促进下肢静脉回流。麻醉作用消失后，督导患者主动锻炼。一日3～4次，每次20～30下，逐日增加，直到下床行走。②术后第1天从简单的动作开始:指导患者深呼吸，双上肢外展、扩胸练习，增加心肺功能。以平卧为主，翻身时两大腿之间放5～10cm软枕，并翻向健侧，禁止患肢内收、外旋，以防髋关节脱位。③术后第3天可坐起，并行患肢屈膝练习，从30°开始，逐渐增加，但不超过90°。④根据病情术后5～7天可借助习步架下床行走，专人守护。
2.5 预防性抗凝治疗的护理 对高危人群适当给予低分子肝素（速避凝）0.4ml腹壁皮下注射，低分子右旋糖酐500ml静脉输注。老年人使用时，后者应慢滴，防止发生肺水肿。
3 讨论
预防髋关节置换术后DVT的发生，作为护士应熟悉DVT的发生机制、高危因素及临床表现。我们通过加强术前评估、确定高危人群、对患者及家属实施健康教育、术后密切观察并进行系统的功能锻炼指导，有效地降低了髋关节置换术后DVT的发生。因此，全面评估和积极预防成为护理患者的关键。另外，由于住院日的缩短，拆线后患者即出院，要及时做好出院指导，告之复诊时间及地点，若能定时回访，将利于患者康复，这也是我们努力的方向。
参考文献
:［1］ Wroblewski BM，Siney PD，Fleming PA.Fatal pulmonary embolism and mortality after revision of failed total hip arthroplasties［J］.Arthro-plasty，2000，15（4）:437-439.
［2］ 吕厚山，徐 斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］.中华骨科杂志，1999，19（3）:155-157.
［3］ Sharrock NE，Hargett MJ，Urquhart B，et al.Factors affecting deep vein thrombosis rate following total knee arthroplasty under epidural an-esthesia［J］.Arthroplasty，1993，8（2）:133-139.
［4］ Kim YH，Oh SH，Kim JS.Incidence and natural history of deep-vein thrombosis after total hip arthroplasty.a prospective and randomised clinical study［J］.Bone Joint Surg Br，2003，85（5）:661-665.
［5］ 吕厚山.人工关节外科学［M］.北京:科学出版社，1998:184-185.
［6］ 王乐民.术后深静脉血栓形成和肺栓塞的防治［J］.中华骨科杂志，2005，25（7）:418-419.
［7］ 李家增，贺石林主编.血栓病学［M］.北京:科学出版社，1998:243-244.转贴于