【关键词】 丁丙
摘要 :目的 评价丁丙诺啡用于手术后患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）的效应和不良反应。 方法 择期行腹部手术的患者80例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄30～60岁，随机分为丁丙诺啡组（D组，n=60）和吗啡组（M组，n=20），术后接受PCA治疗。D组又进一步随机分为D 1 、D 2 和D 3 组，每组20例，分别用0.9mg、1.2mg和1.5mg丁丙诺啡加生理盐水至100ml，M组吗啡40mg加生理盐水至100ml，每组均以2ml.h的速度持续静脉泵入。分别于术后30min、6h、12h、18h、24h、36h和48h用视觉模拟评分法（VAS）评定疼痛程度。 结果 各组术后VAS评分镇痛的优良率都在85%以上，D 2 、D 3 组的镇痛优良率高于M组（P&<0.05或P&<0.01）;各组不良反应依药物剂量不同而异，D 1 组不良反应发生率低于M组。 结论 丁丙诺啡在镇痛治疗上有着很好的作用，0.9mg和1.2mg丁丙诺啡镇痛效果可靠，且不良反应发生率低于吗啡。
关键词 :患者自控镇痛;丁丙诺啡;吗啡
传统镇痛药吗啡是阿片受体激动剂，对阿片受体的激动没有选择性，在发挥镇痛作用的同时不良发应发生率也高。丁丙诺啡（buprenorphine）是混合型阿片受体激动-拮抗剂，可以选择性地激动阿片受体，其对μ受体有部分激动作用，对κ和δ受体的作用很低。在硬膜外其镇痛效应强，持续时间久，呼吸抑制和药物依赖发生率较低［1］ ，在静脉镇痛中作用如何鲜见报道。目前，国内丁丙诺啡的镇痛研究刚刚起步，为了解丁丙诺啡在患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）的作用特点，本研究采用随机双盲法观察其用于腹部手术后患者自控静脉镇痛的镇痛效应及不良反应。
1 资料和方法
1.1 病例选择与分组 选择择期行腹部手术患者80例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄30～60岁，体重55～70kg，手术前无高血压病史，无肝、肾功能明显异常。将80例患者随机分为丁丙诺啡组（D组，n=60）和吗啡组（M组，n=20）。D组进一步分为D 1 、D 2 、D 3 组，每组20例。D 1 、D 2 和D 3 组分别用0.9mg、1.2mg和1.5mg丁丙诺啡加生理盐水至100ml，M组吗啡40mg加生理盐水至100ml，2ml.h持续静脉泵入。接入PCA泵前D、M组分别静脉注射0.15mg丁丙诺啡和5mg吗啡作为负荷量。
1.2 麻醉方法 患者常规麻醉前肌肉注射苯巴比妥1.0g、阿托品0.5mg。依托咪酯0.3mg.kg、芬太尼5μg.kg、阿曲库铵0.8mg.kg诱导，术中给予瑞芬太尼0.4μg.（kg・min）、阿曲库铵9μg.（kg・min）、异丙酚2mg.（kg・h）维持麻醉。
1.3 观察指标 观察并记录手术后30min、6h、12h、18h、24h、36h和48h的心率、呼吸频率、血压变化和镇痛效果。镇痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）:0分为无痛，10分为剧痛，&<3分为良好，3～5分为基本满意，&>5分为差。不良反应包括恶心、呕吐、头痛、头晕、尿潴留、皮肤瘙痒和呼吸抑制等。
1.5 统计学处理 所有数据用SPSS10.0统计软件处理，计数资料采用χ 2 检验，计量资料以ˉx±s表示，采用单因素方差分析，P&<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 患者一般资料 4组患者的年龄、体重、手术时间均无显著性差异（P&>0.05），见表1。
表1 各组患者的年龄、体重、手术时间（略）
2.2 循环呼吸变化 各组患者手术后不同时间点的心率、血压、呼吸频率均无显著性差异（P&>0.05）。
2.3 镇痛效果
2.3.1 VAS评分 对手术后各组不同时间点VAS评分进行比较，发现各组均无统计学差异（P&>0.05），见表2。
2.3.2 VAS评分值分布情况 通过VAS评分总体分布得出各组镇痛的优良率，各组镇痛优良率均在85%以上，D 2 和D 3 组的镇痛优良率要高于M组（P&<0.05或P&<0.01），见表3。
表2 各组患者手术后不同时间点的VAS评分（略）
表3 VAS评分总体分布（略）
与M组比较:*P&<0.05，**P&<0.01;与D 1 组比较:#P&<0.05;与D 2 组比较:△P&<0.05 2.4 不良反应 D 1 组术后不良反应的发生率低于M组（P&<0.01或P&<0.05），D 1 和D 2 组呕吐的发生率低于M组（P&<0.05）;术中和术后均未导尿的患者无尿潴留发生，导尿患者尿管拔除以后也均无尿潴留发生;头晕头疼的发生率随着剂量的增加而增大，见表4。
表4 各组患者的不良反应（略）
与M组比较:*P&<0.05，**P&<0.01;与D 1 组比较:#P&<0.05，##P&<0.01
3 讨论
吗啡作为一种阿片受体激动剂，其镇痛效应强，作用时间较持久，但由于吗啡对阿片受体的激动没有选择性，在发挥镇痛作用的同时其不良反应发生率也高，往往使其在临床上的应用受到一定的限制。丁丙诺啡为脂溶性很高的阿片受体激动-拮抗剂，对阿片受体的激动具有选择性，以激动κ受体为主，对μ受体也有部分激动作用，而对δ受体几乎没有作用。丁丙诺啡和μ受体的亲和力强，从μ受体释出慢，故其作用时间长，由于对μ受体的高亲和力，可以置换结合于μ受体的其他麻醉镇痛药，从而产生拮抗作用，减少了μ受体激动后发生的不良反应。由于丁丙诺啡与阿片受体结合牢固，具有半衰期长、作用时间长的特点［2］ ，而且具有激动和拮抗的双重作用，所以该药的安全性高，很少产生药物依赖，使其在临床应用上有着更为广大的空间［3］ 。
本研究采用吗啡做为对照组对丁丙诺啡的镇痛作用和不良反应进行研究，观察到D组中各组镇痛效果良好，1.2mg和1.5mg丁丙诺啡组镇痛优良率高于吗啡组（P&<0.05或P&<0.01），0.9mg组和吗啡组相当（P&>0.05），但0.9mg和1.2mg组的恶心明显低于吗啡组（P&<0.01或P&<0.05），1.5mg组不良反应发生率和吗啡相当（P&>0.05），这说明丁丙诺啡可能随着剂量的增加，不良反应发生率也会有所增加。本研究发现，0.9mg丁丙诺啡和吗啡镇痛效能相同，但不良反应的发生率远低于吗啡组（P&<0.01），可能是由于两药作用的受体机制差异引起的。有研究报道丁丙诺啡恶心呕吐的发生率高于吗啡，多数的研究认为其恶心及呕吐的发生率与吗啡接近。术后PCA镇痛期间恶心及呕吐的发生率可因患者的条件、手术方式、麻醉方法及病例数量不同而有较大的差别。文献报道丁丙诺啡和吗啡镇痛的等效剂量比不尽相同，如1∶24［4］ 、1∶32［5］ 等，在本实验条件下我们得出丁丙诺啡和吗啡镇痛的等效剂量比约为1∶40，这可能与采用的研究方法和条件不同有关。
我们观察到，在术后24h后各组镇痛强度基本相似（P&>0.05），可能是术后疼痛主要由创伤部位的渗出引起，而这种渗出多于术后24h基本稳定，其疼痛的程度也会大为减弱，所以这时表现为各组镇痛强度基本相同。本研究中各组患者均无瘙痒发生，但丁斌等［6］ 在硬膜外用药发现吗啡和丁丙诺啡均有致瘙痒的发生，这可能与用药途径有关。
本研究中，丁丙诺啡和吗啡均无严重副作用发生，1.2、1.5mg丁丙诺啡的镇痛效应强于吗啡（P&<0.05或P&<0.01），但0.9mg和1.2mg组丁丙诺啡镇痛时其恶心呕吐的发生率低于吗啡组（P&<0.01或P&<0.05），因此0.9mg和1.2mg丁丙诺啡是手术后静脉PCA镇痛治疗较理想的剂量，其镇痛效果可靠，不良反应的发生率低。
参考文献
:［1］ Guedes AG，Pluhar GE，Daubs BM，et al.Effects of preoperative epi-dural administration of racemic ketamine for analgesia in sheep underg-oing surgery［J］.J Am Vet Med Assoc，2006，228（4）:591.
［2］ Albrecht S，Fechner J，Geisslinger G，et al.Postoperative pain control following remifentanil-based anaesthesia for major abdominal surgery［J］.Anaesthesia，2000，55（4）:315-322.
［3］ Shah FR，Halbe AR，Panchal ID，et al.Improvement in postoperative pain relief by the addition of midazolam to an intrathecal injection of buprenorphine and bupivacaine［J］.Eur J Anaesthesiol，2003，20（11）:904-910.
［4］ Ho ST，Wang JJ，Liu HS，et al.The analgesic effect of PCA buprenor-phine in Taiwan’s gynecologic patients［J］.Acta Anaesthesiol Sin，1997，35（4）:195-199.
［5］ Dingus DJ，Sherman JC，Rogers DA，et al.Buprenorphine versus mor-phine for patient-controlled analgesia after cholecystectomy［J］.Surg Gynecol Obstet，1993，177（1）:1-6.
［6］ 丁 斌，张炳熙，董 越.硬膜外丁丙诺啡和吗啡术后镇痛及瘙痒与镇痛效果的临床观察［J］.北京医学，1996，18（2）:86-88.
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