【关键词】 成人
摘要 :目的 探讨成人先天性胆总管囊肿根治性切除手术要点及临床意义，提高手术安全性和远期疗效。方法 回顾性分析自1997年4月―2004年11月，本院实施胆总管囊肿根治性切除、左右肝管成形、肝管空肠Roux-Y吻合术手术疗效。 结果 全组患者无手术死亡，近期无出血、感染、肠瘘、胰瘘，2例分别于术后第2天和第3天从引流管引出30ml、50ml胆汁，持续引流1周后，观察3天无胆汁引出，拔管后无并发症。随访6个月～8年，无复发、结石、癌变、黄疸等并发症;1例反复发作右上腹痛，低热，经补液、抗感染治疗可控制。B超检查31例次未示肝内胆管扩张。患者营养状况良好，达到临床治愈。 结论 囊肿外引流术应作为急诊手术的首选术式，囊肿内引流术应当废弃，肝管空肠Roux-Y吻合术应作为根治性切除的首选术式。
关键词 :胆总管囊肿;根治切除术;肝管空肠Roux-Y吻合术
Abstract:Objective To reviewthe essentials and clinical significances of radical operation on adult patients with congen-ital choledochal cyst.Methods Radical removal of congenital choledochal cyst，plastic operation of the right and left bile ducts，and Roux-Y cholangio-jejunostomy were performed in our hospital from April，1997to November，2004.Results All of the operations were successful，with no mortality，postoperative bleeding，infection，or intestinal and pancreatic fistula.30ml and50ml of bile was drained on the second and the third postoperative day in two patients respectively.Follow-up for6months to8years showed the postoperative course was very smooth，except for one case of abdominal pain in upper right belly and low fever，which was controlled with anti-infection treatment.The B-ultrasonic examination（31times）showed no bile duct dilatation in the liver.All of the patients looked healthy and well nourished after the treatment.Conclusion Cystic exter-nal drainage as an emergency operation can be adopted in complicated cases before proceeding to the radical treatment，but the cystic internal drainage should be abandoned.Roux-Y cholangio-jejunostomy as a radical operation is the ideal way to treat the congenital abnormality.
Key words:congenital choledochal cyst;radical operation;Roux-Y cholangio-jejunostomy
先天性胆总管囊肿是以胆总管梭形或囊状扩张、胆汁淤积为特征的临床病症。1918年，Todd报道了首例胆总管囊性扩张。近年来，由于病理、病理生理研究的深入和影像学的进步，临床报道的病例有增多趋势，治疗基本原则趋于统一，即根治性切除。但就手术方法本身而言，并未达成共识。现结合我院15例成人胆总管囊肿根治病例进行探讨。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组15例，男性4例，女性11例，男女之比为1∶2.8。年龄19～63岁，平均年龄27岁。
1.2 临床表现 右上腹或上腹部疼痛12例（80.0%），黄疸4例（26.7%），腹部包块3例（6.7%），兼有腹痛、黄疸、腹部包块三联征者3例（6.7%）。反复发作胆管炎4例（26.7%）。曾在外院施行胆囊切除T管引流术1例，囊肿内引流术2例。
1.3 术前检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高13例，总蛋白降低、白球比例异常4例。B超检查确诊9例，诊断胆总管扩张4例，漏诊2例。CT检查确诊13例，漏诊2例。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查5例，均获得确诊，其中4例提示胆胰共同通道，平均通道长2.1cm（1.5～3.0cm），1例主胰管未显影。
1.4 手术方法 气管插管静脉复合或连续硬膜外麻醉，取右上腹经腹直肌切口入腹。术中发现胆总管呈梭形或球状扩张，最大直径为6～14cm，胆囊管开口于囊腔内，囊肿累及肝总管。明确诊断后先切除胆囊，再切断肝结肠韧带，然后切开十二指肠外侧腹膜，游离十二指肠降部，显露囊肿下极。横形切开囊肿前壁，在直视下游离并切断后壁，将囊肿下部向下翻转，于胆总管与主胰管汇合部上方胆总管狭窄部横断胆总管下端，远切端缝扎予以封闭。解剖肝门，游离出左右肝管，并在左右肝管汇合部上方横断，远切端向下翻转，游离囊肿上部后壁，必要时可由囊肿劈开处向上游离，上下汇合，切除其囊肿上部。左右肝管V形切开成形。距离Triz韧带15cm切断空肠第一动脉弓，横断空肠，远端上提，断端封闭，左右肝管与之端侧吻合，距上述切口45cm将近端空肠与远端空肠端侧吻合。小网膜孔处放双套管引流管1根。
2 结果
全组患者无手术死亡，均获得病理证实。近期无出血、感染、肠瘘、胰瘘、肝昏迷，2例分别于术后第2天和第3天从引流管引出30ml、50ml胆汁，持续引流1周后，观察3天无胆汁引出，拔管后无并发症。随访6个月～8年，无复发、结石、癌变、黄疸等并发症，1例反复发作右上腹痛、低热，经补液、抗感染治疗可控制。B超检查31例次未示肝内胆管扩张。患者营养状况良好，达到临床治愈。
3.1 先天性胆总管囊肿的临床诊断 先天性胆总管囊肿因年龄、病程以及有无合并症临床表现差异较大。具有腹痛、黄疸、腹部包块典型三联症者不足20%。本组存在三联症者3例。临床上以上腹部疼痛多见，单纯依据临床表现诊断该病误诊率较高。B超、CT的普及提高了本病的术前正确诊断率。经皮肝穿刺（PTC）、ERCP检查对于确定诊断、囊肿分型、判断肝内胆管解剖、胆胰合流异常、有无合并结石与狭窄、癌变和选择手术方案有着重要的意义。
3.2 手术时机与手术方式选择 为了能更好地把 握手术时机，降低手术风险，我们将术前患者病情分为3类:①无胆道梗阻、胆管炎症状，择期行根治性囊肿切除。②急性胆管炎合并胆总管结石，无腹膜炎体征，先行保守治疗，经补液、抗感染治疗3天无好转，急诊行胆总管切开取石T管引流术，3个月后行根治性切除。③胆总管囊肿破裂形成胆汁性腹膜炎，立即行胆总管切开T管引流与腹腔引流术，3个月后行根治性切除。
外引流术的目的在于为根治术创造条件，通过外引流术使胆汁淤积所造成的肝功能损害得以改善，局部炎症水肿减轻。由于内引流术不能从根本上治愈胆总管囊肿，胰液反流加重胆管上皮损害，肠液反流造成胆道感染，且吻合口很难做在最低位置，囊壁纤维化失去收缩功能，即使吻合口通畅仍存有死腔，囊壁存留有潜在恶变危险，解剖关系改变为再次行根治性手术增添困难等因素，所以原则上应当放弃这种旨在解除胆汁淤积的囊肿内引流术。
3.3 根治性囊肿切除的原则 根治性囊肿切除的原则是彻底去除病灶，解除狭窄，通畅引流。切除囊肿消除了胰胆合流异常、胆汁淤积、囊肿癌变的病理基础。通过近年来临床观察，胆总管囊肿常常波及肝总管，直接穿刺造影还显示部分胆总管囊肿合并左右肝管汇合部狭窄。王锋等［1］ 报告这一解剖学异常在儿童达17.8%（8.45）。所以我们采取囊肿切除、左右肝管V形切开成形、肝管空肠Roux-Y吻合术这一手术方式。由于吻合口选择在正常肝管，囊肿劈开，上部分离从近乎正常的疏松组织间隙开始，并可上下汇合，下部向下翻转，手术时机选择避开急性炎症期，所有操作均在直视下进行，可有效地防止门静脉损伤。由于囊肿的存在，左右肝管受力拉长，肝门部解剖并不困难，左右肝管V形切开成形，能够解除和预防狭窄，大口吻合符合通畅引流这一原则。
张晓峰等［2］ 认为，为防止吻合口狭窄而保留较多肝总管壁的做法并不可取。对于囊肿下极过低、胆总管下段狭窄段过短、周围粘连严重者，为避免损伤胰管，有人主张保留少许囊壁，残留囊壁予碘酊、乙醇处理的方法有其可取之处。
我们认为选择合适的手术时机，充分地游离囊肿显露其狭窄段，术中直接穿刺造影是保证根治性手术成功的关键所在;囊肿切除肝管空肠Roux-Y吻合术是治疗成人胆总管囊肿的理想术式。
参考文献
:［1］ 王 锋，李 龙，黄柳明，等.45例腹腔镜辅助胆总管囊肿根治术［J］.中华小儿外科杂志，2005，26（1）:20-23.
［2］ 张晓峰，周绪连，李坚勇.改良手术治疗先天性胆总管囊肿7例报道［J］.重庆医学，2003，32（11）:1598-1599.