作者：陈秀侠，李军，齐敦益，刘功俭，曾因明
【关键词】 瑞芬
摘要 :目的 研究瑞芬太尼在小儿扁桃体摘除术麻醉中的应用。 方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级、年龄6～10岁、择期行扁桃体摘除术小儿60例，随机分为观察组和对照组。观察组采用瑞芬太尼诱导和维持麻醉，对照组采用芬太尼诱导和异氟烷吸入维持麻醉，观察2组麻醉诱导及维持期血流动力学变化及停药至气管拔管、苏醒、清醒的时间，观察患儿拔管后上呼吸道梗阻或屏气、苏醒期躁动、术后恶心呕吐的发生率。 结果 瑞芬太尼麻醉术中循环波动小，苏醒及清醒快，恶心呕吐及苏醒期躁动的发生较对照组少。 结论 瑞芬太尼可安全有效地用于小儿扁桃体摘除术的麻醉，苏醒质量优良。
关键词 :瑞芬太尼;异氟烷;全身麻醉;小儿;扁桃体摘除术
Abstract:Objective To study the application of remifentanil anesthesia in tonsillectomy.Methods Sixty children（ASAⅠ-Ⅱ）undergoing tonsillectomy were randomly allocated to2groups.The remifentanil group were given anaesthetic in-duction and maintenance with remifentanil;while the control group were given anaesthetic induction with fentanil and mainte-nance with isoflurane.The anaesthetic induction and maintenance phase，the hemodynamic values，the time of extubation and time of consciousness recovery were recorded.The incidence of agitation and incidence of nausea and vomiting were noted after operation.Results There was less circulatory fluctuation，faster recovery with lower incidence of agitation and nausea and vomiting and less post-operative complications in the remifentanil group than in the control group.Conclusion Remifentanil can be used safely and effectively in tonsillectomy in children.
Key words:remifentanil;isoflurane;anesthesia;pediatrics;tonsillectomy
小儿扁桃体既往以快速挤切法切除，因患儿术中难以配合，易形成扁桃体挤切不彻底、出血等。选择气管插管全麻能保持呼吸道通畅，防止血液流入气管，便于呼吸管理。临床上常采用吸入麻醉或静吸复合麻醉，麻醉过程常表现循环系统兴奋，苏醒期躁动及易发生术后恶心呕吐。瑞芬太尼是一种代谢清除率较快的麻醉镇痛药，其在小儿麻醉中的应用少见报道。本研究旨在探讨瑞芬太尼在小儿扁桃体摘除术中的应用，以期为小儿麻醉用药提供新思路。
1 资料和方法
1.1 病例选择 择期行扁桃体摘除术小儿60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄6～10岁，体重19～35kg，随机分为对照组和观察组，每组30例。
1.2 麻醉方法 入室后开放静脉，给东莨菪碱0.015mg・kg -1 （总量不超过0.3mg），地塞米松0.1mg・kg -1 ，常规连接好Datex-Engstrom多功能监护仪，建立动脉收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO 2 ）监测，患儿纯氧吸入2min后开始麻醉诱导。2组均静脉给予异丙酚2mg・kg -1 、阿曲库铵0.8mg・kg -1 ，对照组同时给予芬太尼5μg・kg -1 ，观察组同时给予瑞芬太尼1μg・kg -1 。气管插管成功后2组均持续泵入异丙酚3mg・kg -1 ・mim -1 ，对照组给2%～3%的异氟烷吸入维持麻醉，观察组给予瑞芬太尼0.5μg・kg -1 ・mim -1 持续泵入维持麻醉。手术完全结束后停用麻醉药，同时观察组静脉注射曲马多1mg・kg -1 。
1.3 观察指标 入室至麻醉苏醒期间连续观察SBP、DBP、HR、SpO 2 ，记录诱导前、插管前、插管后1min、扁桃体切除时、停药时、拔管时、清醒时各时间点HR、BP，停药至气管拔管、苏醒、清醒的时间。以停药至哭闹为苏醒时间，停药至完全清醒为清醒时间（改良的OAA.S评分）［1］ 。观察患儿拔管后上呼吸道梗阻或屏气的发生率，以及苏醒期躁动、术后恶心呕吐发生率。
1.4 统计学处理 所有计量资料以ˉx±s表示，组间比较用配对t检验，计数资料比较用χ 2 检验，P&<0.05为统计学有显著差异。
2 结果
2.1 临床结果 麻醉效果满意，手术顺利，术中无吞咽，气管内无误吸血液和分泌物，HR、BP、SpO 2 均在正常范围。2组在年龄、体重、性别及手术时间等方面无明显差异（表1）。但观察组苏醒时间、清醒时间及停药至气管拔管时间明显短于对照组（P&<0.05）（表2）。
表1 2组患者的一般资料（略）
表2 2组术后恢复情况比较（略）
与对照组比较:**P&<0.01
2.2 血流动力学变化 2组在入室诱导前、插管前、停药时HR、SBP、DBP无明显差异，而在插管后1min、扁桃体切除时、拔管时、清醒时各时间点2组均有明显差异（P&<0.05或P&<0.01）。观察组围麻醉期血流动力学明显较对照组平稳，提示观察组麻醉深度适中;而对照组达到适度的麻醉深度需较长时间，患儿术中血流动力学不稳定，不利于术中止血和患儿的恢复。2组围麻醉期血流动力学变化的比较见表3。
表3 2组围麻醉期血流动力学变化比较（略）
与对照组比较:*P&<0.05，**P&<0.01;组内与诱导前比较:#P&<0.05，##P&<0.01
2.3 2组苏醒期并发症及不良反应发生情况 2组患儿术前、术中SpO 2 无明显变化，与对照组比较，观察组在气管拔管后患儿SpO 2 &<90%，上呼吸道梗阻或屏气的发生率有所降低，但无统计学上的差异（P&>0.05）。患儿术后恶心呕吐、苏醒期躁动的发生率较对照组比较明显减少（P&<0.05）（表4）。
表4 2组苏醒期并发症发生率的比较〔略〕
与对照组比较:*P&<0.05，**P&<0.01
3 讨论
扁桃体摘除手术在口腔内进行操作，术野小，对咽喉部的刺激大，并发症较多［2］ 。麻醉应满足下列要求:麻醉较深，作用完善，下颌松弛，咽部活动受到抑制;扁桃体炎症水肿，血运丰富，麻醉中血压应略有降低以减少出血;术中血性分泌物较多，需防止误吸，能有效地保持气道通畅，保证充分供氧;手术时间短，术后要求尽快清醒。因此，要求使用短效、速效、在体内无蓄积的药物以保证手术结束后麻醉苏 醒迅速，各种生理反射尽快恢复。
瑞芬太尼是新型μ受体激动剂，一种短效速效镇痛药。瑞芬太尼的化学结构式与芬太尼相似，在哌啶环上结合酯。它在血液和组织中可被特异性酯酶迅速分解，半衰期极短［5］ 。代谢清除率为3～5L・min -1 ，消除半衰期10～20min，几乎不被血浆胆碱酯酶分解，因此不受新斯的明等抗胆碱酯酶药物和非去极化肌松剂的影响。由于瑞芬太尼代谢半衰期极短，停药后镇痛作用迅速消失，术后必须及早使用镇痛剂［6］ ，曲马多是强效中枢性镇痛药，具有阿片类作用强的优点而对呼吸及循环的抑制作用弱，本试验用曲马多减轻瑞芬太尼组术后的疼痛［7-8］ 。
本研究发现，观察组在气管插管、扁桃体切除及拔管时心率及血压的波动较对照组小;患儿拔管后低氧血症、上呼吸道梗阻或屏气的发生率较对照组有所降低，但无统计学上的差异;恶心呕吐和苏醒期躁动的发生率均明显低于对照组。
总之，瑞芬太尼输注麻醉可以提供完善的镇痛，减少苏醒期的躁动，减少术后的恶心呕吐，与传统的静吸复合全麻相比较，可更加安全有效地用于小儿扁桃体摘除术的麻醉。
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