关于高龄急性梗阻性化脓性胆管炎51例急诊内镜疗效观察

【摘要】 目的 探讨急诊内镜治疗高龄急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC)的疗效。方法 回顾性分析2004年1月—2006年12月51例高龄AOSC患者(≥70岁）急诊內镜治疗的临床资料。结果 51例高龄患者急诊内镜胆汁引流成功率100%，取石成功率91.6%，治疗后所有患者临床症状均明显改善。结论 急诊内镜是高龄AOSC患者的安全、快速、有效的治疗手段。
【关键词】 急性梗阻性化脓性胆管炎；高龄；治疗；急诊内镜
　　Abstract： Objective To evaluate the clinical efficacy of emergency endoscopy for the treatment of elderly patients with acute obstructive suppurative cholangitis (AOSC). Methods A retrospective study was made on the clinical data of 51 elderly patients (≥70 years of age) suffering from AOSC， who were treated by performing emergency endoscopic procedures from January 2004 to December 2006. Results The success rate was 100% for biliary drainage， and 91.6% for calculus removal. The clinical symptoms got improved after treatment in the whole series. Conclusion Emergency endoscopy is a safe， easy and readily effective method for the treatment of AOSC in elderly patients.
　　Key words: acute obstructive suppurative cholangitis; aged patient; treatment； emergency endoscopy
　　急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是临床常见的胆系急症，常伴有多器官功能障碍而危及患者生命。尤其是高龄患者，多伴有多种基础疾病，不能耐受急诊手术，内镜治疗手段已经成为紧急胆道减压和引流的最佳选择。作者对51例高龄AOSC患者急诊內镜治疗的临床资料进行回顾性分析，报道如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 研究对象 本组病例为安徽理工大学附属医院2004年1月—2006年12月收治的51例高龄AOSC患者（年龄均≥70岁），男32例，女19例，平均年龄79.5岁，最大年龄91岁。51例患者中48例为胆总管结石，3例为十二指肠壶腹部肿瘤。伴有高血压15例，糖尿病9例，慢性肺部疾患11例。51例患者均有不同程度的腹痛、发热、黄疸；其中5例为重症AOSC患者，合并低血压休克4例，肾功能衰竭1例。
　　1.2 内镜治疗方法 使用Olympus JF-260十二指肠镜及斑马导丝、聪明切开刀、取石网篮、鼻胆引流管、塑料支架、碎石器和高频电发生器等附件。患者入院后急诊行十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP），诊疗过程中全程监护心率、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度，持续吸氧，术前根据患者情况酌情用药。仔细观察十二指肠乳头是否有胆肠内瘘，予以造影导管插管，观察导丝方向，若在胆管内，先行抽出脓性胆汁，给予胆管内减压，然后再低压注入造影剂，使胆管显影，避免胰管显影。根据患者具体情况决定是否行十二指肠乳头肌切开术（EST）和网篮取石及胆道清理、胆道内支架引流术（ERBD）、鼻胆管引流术（ENBD）等治疗手段，尽可能解除梗阻，充分引流胆汁、降低胆道内压力。对于胆管内较大结石不易碎石取出者或肿瘤患者，则先行胆道ERBD、ENBD引流、减压，待病情稳定后，择期二次取石或手术治疗。引流通畅后，要用生理盐水或甲硝唑溶液冲洗胆道，以免引流堵塞和不畅。本组51例中行ENBD 48例，ERBD 3例。
　　1.3 综合治疗 术后常规进行心电监护，检测血常规和血淀粉酶，观察体温等。患者均有不同程度肝功能损害和黄疸，予抗炎、保肝治疗和营养支持。
　　2 结 果
　　51例高龄AOSC患者均经急诊内镜治疗成功，全部病例均应用EST，急诊网篮取石35例，其中7例十二指肠乳头开口见到嵌顿结石，当即进行了针状刀开窗予切开，将结石取出；9例因患者当时一般情况差或十二指肠乳头水肿、出血明显未取结石，在1～2周内待患者情况好转再次行内镜取石成功，取石成功率为91.6%（44/48）。另外4例因胆石巨大，数量多，引流后择期手术取石。全部患者均成功引流胆汁（胆汁引流成功率为100％）。治疗中均可见脓性胆汁迅速排出，术后患者腹痛均缓解，当晚体温下降，2～6天内体温恢复正常，黄疸消退，各器官主要功能恢复。5例重症AOSC患者中，4例伴低血压休克的患者经引流通畅后补液，血压很快恢复正常，1例伴肾功能衰竭的患者1周后肾功能恢复正常。术后一过性血淀粉酶升高6例，经禁食及抑酸等对症治疗后均恢复正常，无其他并发症发生，无死亡病例。
　　3 讨 论
　　AOSC的主要病因是胆管结石引起的胆管急性梗阻，其次为胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管或壶腹部肿瘤所造成的胆管急性梗阻。胆管梗阻导致胆汁淤积，胆道内压力迅速升高，细菌滋生，在脓性胆汁的基础上，细菌及其内毒素通过静脉反流入血，形成毒血症和败血症，常易合并多器官功能衰竭。高龄患者常伴发很多基础疾病如高血压、糖尿病和心肺疾病，一旦发生化脓性胆管炎，很快引起多器官功能衰竭，导致死亡。内镜技术为AOSC患者，尤其是高龄患者提供了一种快速、有效、安全、微创的治疗手段，可迅速解除胆道梗阻，挽救患者的生命。
　　3.1 内镜治疗技术的要点 ①充分引流胆汁、减压是关键。只要充分引流，解除胆道梗阻，迅速排出脓性胆汁，快速降低胆道内压力，患者病情将会明显改善。由于引流充分，可以达到与开腹手术同样的目的。随着内镜技术的提高，通过内镜下引流胆汁简便易行，文献报道内镜治疗成功率达95%［1］。本组51例高龄AOSC患者包括5例重症胆管炎患者，经过急诊内镜治疗后均取得明显疗效，临床症状迅速缓解，生命体征恢复正常，胆汁引流成功率100%，其中13例患者当时因为其他原因没有取石，仅进行了引流、减压，也取得了良好的疗效。②EST和ENBD治疗作为首选。AOSC的內镜治疗主要采用EST、ENBD、ERBD等方法。

在大部分AOSC患者，十二指肠乳头均存在不同程度的炎性改变，EST可以较好地解除狭窄［2］、引流胆汁充分，并且便于对胆总管结石患者采用网篮取石和碎石后取石，解除梗阻，去除病因，达到彻底治疗的目的；对肿瘤患者EST可以帮助支架的顺利置放。ENBD是治疗AOSC的主要手段［3-4］，能够保证短期内充分减压、引流胆汁，可以快速缓解病情；尤其对脓性胆汁稠厚和重症胆管炎患者更有意义。ENBD在置放后可以观察引流胆汁的性状，医生可以根据引流情况选择和调整治疗计划，还可以对患者进行胆道冲洗、稀释胆汁便于引流，清理胆道，提高疗效。本组51例AOSC患者均行EST，6例在胆肠内瘘口插管扩大切开，5例患者切开后局部出血明显，经过80 mg/L的去甲肾上腺素冰盐水溶液冲洗后止血。48例胆管结石患者44例取石成功，成功率为91.6%。③插入鼻胆管时其高度要超过结石或狭窄部2 cm，退镜时要先将导丝退出一半，边退镜边插管尽量保持进管退镜速度一致，尤其将鼻胆管换至从鼻腔引出时，要避免鼻胆管在咽部扭曲打折。④内置管具有不丢失胆汁、不影响进食及患者无特殊感觉等优点，不能冲洗、不能及时发现阻塞为其不足；对有食管静脉曲张不宜使用鼻胆管或不易配合的患者，放置时也要注意其上端也要超过梗阻端上方2 cm。
　　3.2 内镜治疗高龄ASCO患者的体会 ①把握最佳时机。高龄AOSC患者临床症状多不典型，往往合并高血压、糖尿病和心肺疾病，一旦发生AOSC，需要多科协作综合治疗，只要生命体征平稳，应尽早行急诊内镜治疗［5］，以免出现严重多器官功能衰竭，错失治疗时机。②内镜检查术前用药如地西泮、丁溴东莨菪碱和盐酸哌替啶，根据具体情况用药，慎用和减量。③高龄患者胃肠道常合并炎症、溃疡，应遵循寻腔进镜的原则，动作轻柔，以免造成黏膜撕裂后穿孔。④在行ERCP时要先抽取胆管内的脓性胆汁，一方面证实造影导管或切开刀在胆管内，同时可以减压，以免造影剂注入时胆道压力过高，使脓性胆汁反流入门静脉加重内毒素血症。⑤不要一味追求取石或进行复杂的治疗。高龄AOSC患者病情危重，耐受复杂治疗的能力降低，十二指肠乳头炎症明显，容易出血，故十二指肠乳头括约肌切开不宜过多，小至中切开即可。本组中7例在十二指肠乳头部见到嵌顿结石，使用针状刀在嵌顿结石顶部进行十二指肠乳头开窗切开至开口部，此时结石可自行排出或经内镜吸引排出。大结石可以先行ENBD，保证引流通畅，待患者情况好转和十二指肠乳头炎症消退后再碎石取石。急症患者若一味追求取净结石，势必造成操作时间过长，患者不能耐受，危及患者生命。本组中9例患者，先行引流缓解病情，待患者一般情况好转1～2周后再行取石，没有发生并发症，治疗效果好。⑥ENBD引流要保持通畅，每日可以用生理盐水和甲硝唑溶液冲洗1～2次，冲洗时要低压冲洗，以免出现逆行感染。鼻胆管保留至症状缓解消退，体温正常，引流胆汁清亮方可拔管，一般5～7天。
　　总之，急诊内镜在AOSC患者尤其是高龄患者治疗中具创伤小、痛苦少、见效快、耐受性好的特点，具备手术不可替代的优势，是一种快速、安全、有效的治疗手段，值得临床上推广应用。
【

参考文献

】
［1］ Sharma BC， Agarwal DK， Baijal SS， et al. Endoscopic management of acute calculous cholangitis［J］. Gastroenterol Hepatol，1997，12(12):874-876.

［2］ Boender J， Nix GA， de Ridder MA， et al. Endoscopic sphincte-rotomy and biliary drainage in patients with cholangitis due to common bile duct stones［J］. Am J Gastroenterol，1995，90(2):233-238.

［3］ 黄晓俊，沈正高，马 力，等.急诊鼻胆引流术治疗急性化脓性胆管炎22例疗效观察［J］.中国实用内科杂志，2001，21（2）：115-116.

［4］ 麻树人，赵志峰，张 宁，等.急性梗阻性化脓性胆管炎182例的内镜治疗［J］.解放军医学杂志，2006，31（4）：322-323.

［5］ 高卫东，姚礼庆，何国杰，等.急诊内镜治疗急性化脓性胆管炎［J］.中华消化内镜杂志，2002，19（6）：359-360.