【摘要】 目的 评价双心室同步起搏治疗慢性充血性心力衰竭的临床疗效。方法 对4例慢性充血性心力衰竭且药物治疗效果不佳者植入InSync Ⅲ（8042型）起搏器。全部患者术前行常规超声心功图检查、6 min步行试验以评价基础心脏功能。左室电极经冠状窦置入心侧静脉或后侧静脉。术后1 6个月再次行超声心动图检查及6 min步行试验。结果 4例患者均顺利完成起搏器植入术，随访6个月，超声心动图示左心室射血分数由0.23±0.07增至0.41±0.04 。体表心电图QRS时限由（148±23） ms缩短至（112±10） ms。临床心功能分级水平提高， 6 min步行距离延长。结论 双心室同步起搏治疗明显改善了本组慢性充血性心力衰竭患者的临床症状和心功能。
【关键词】 心脏起搏 人工 心力衰竭 充血性
Abstract:Objective To evaluate the clinical efficiency of cardiac resynchronization therapy (CRT) in patients with congestive heart failure (CHF).Methods Four male patients， who had CHF and left bundle branch block and had poorly responded to standard pharmaceutical therapy， were all treated by implanting InSync Ⅲ (8042) pacemarker. Three chamber biventricular pacing was installed in the patients， with the left ventricular pacing lead inserted into the postero-lateral or lateral branch of cardiac vein via the coronary sinus to pace the left ventricle. Routine echocardiography examination and 6-minute hall walking was conducted before implantation and 1 week， 1 month and 6 months after implantion.Results InSync Ⅲ pacemarker was successfully implanted in all 4 patients. Six-month follow-up showed: The LVEF was increased from 0.23±0.07 to 0.41±0.04. The mean QRS duration was decreased from 148±23 ms to 112±10 ms. Cardiac function (NYHA) and 6-minute hall walking were significantly improved in all patients.Conclusion Cardiac resynchronization therapy can improve the symptoms， quality of life and heart function in patients with refractory congestive heart failure.
Key words： cardiac pacing， artificial; heart failure， congestive
临床上慢性心力衰竭的治疗方法已从药物治疗扩展到双心室同步起搏治疗(cardiac resynchronization therapy， CRT)。循证医学已证实，通过双心室起搏实现心脏再同步化治疗可提高患者生活质量，降低心力衰竭再住院率，降低病死率。2004年11月以来，对我院4例慢性充血性心力衰竭的患者行双心室同步起搏治疗并短期随访至6个月，现将资料报道如下。
1 资料和方法
1.1 病例资料 4例入选男性患者系2004年11月—2006年8月在本院住院病例，年龄32 82岁，其中扩张型心肌病2例、缺血性心肌病2例。入选标准参照美国心脏病学会/美国心脏协会/心律学会有关CRT应用指南，心功能Ⅲ级1例、Ⅳ级3例。1例患者伴有高血压。慢性充血性心力衰竭病程分别为3、4、6和10年，心电图为完全性左束支传导阻滞，QRS平均时限为（148±23） ms，心脏彩色多普勒示左心室舒张末期内径（LVDD）为(77±15) mm。所有病例服用传统抗心衰药物β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及醛固酮拮抗剂3个月以上。
1.2 三腔起搏器植入方法 4例患者全部经左锁骨下静脉穿刺送入导管和电极导线，采用Attain球囊造影导管对冠状静脉窦逆行造影，以了解冠状静脉及其分支情况。左室电极导线为导引钢丝可操控电极导线， 4例患者均使用Medtronic公司的4193型电极导线，根据造影的图像结果将电极导线送入靶静脉，其中左心室后侧静脉2例、侧静脉2例。 三腔起搏器为Medtronic公司生产的InSync Ⅲ（8042型），右心房、右心室电极为常规电极导线，测量各参数在满意的范围后小心剥脱导引导管。将起搏器埋藏于左侧胸大肌前囊袋，逐层缝合切口，局部加压包扎6 h。
1.3 临床随访 分别于手术前及术后1周、1个月及6个月进行随访，采用NYHA分级标准临床评价心功能，6 min步行距离（6 MWD）测量心脏负荷功能， 观察心电图QRS时限变化。采用美国HPSONO5500型彩色多普勒超声心动图仪，应用Simpson法，描记舒张期和收缩期心内膜边缘，计算机自动描记室壁运动曲线，计算左心室射血分数（LVEF）和左心室短轴缩短率（LVFS），术后1周在心脏彩色多普勒超声下测量二尖瓣口血流舒张早、晚期速度峰(E峰、A峰) 时间距离及二尖瓣返流情况优化房室间期（AVD）。在最佳AVD下， 优化室间间期（VVD）使主动脉瓣射血时间-速度积分(VTI) 最大。
2 结 果
4例患者均成功植入三腔起搏器，术后随访6个月无电极脱位及死亡。起搏电极参数测定结果见表1。
术后在超声心动图指导下程控优化AVD以使心室有效舒张功能得到一定的恢复， 术前E峰、A峰融合，术后E、A两峰分开， 二尖瓣返流量最少， 此时起搏器AVD为最优， 4例患者AVD为（110±14.1） ms；在此基础上， 在多普勒指导下测得VTI 最大时VVD作为最优， 4例患者优化VVD范围为4 20 ms。表1 双心室起搏术后起搏参数测定患者胸闷、气短症状明显改善， 3例术前心功能Ⅳ级的患者，术后1周提高至Ⅱ级；1例术前Ⅲ级术后提高至Ⅰ级。4例患者随访至6个月，心功能仍为Ⅰ Ⅱ级。表2为术前及术后1周、1个月、6个月患者的心电图、心功能、6 MWD及心脏彩色多普勒指标的变化。4例患者术后心电图完全性左束支传导阻滞消失。表2 术后随访资料
心脏再同步化治疗用于慢性心力衰竭历时仅10年， 但一系列研究已经证实其对部分心力衰竭患者在最佳药物治疗的基础上可以进一步减轻症状，增加运动耐量，逆转心室重构，减少心力衰竭住院率，改善生活质量，降低病死率。多数研究结果证实QRS时限只能作为CRT入选的一个参考因素，CRT还能使QRS时限正常患者从中获益，纠正心脏机械运动的不同步比改善心脏电活动的不同步更为重要［1-2］。目前临床上超声心动图在CRT治疗中以其无创性和可重复性用于筛选接受CRT治疗的患者、预测和评价CRT治疗的效果，已成为研究心脏收缩不同步的重要工具。
本组中4例慢性充血性心力衰竭患者接受CRT治疗后，临床症状改善，心功能提高，心胸比例明显缩小，6 MWD增加，心脏彩色多普勒超声示心功能指标明显好转，随访到6个月无再次住院事件及心脏恶性事件发生。目前大样本COMPANION ［3］试验结果表明：与优化药物的疗效相比， CRT组运动耐量增加，生活质量提高，心力衰竭住院率降低18.5%， 病死率降低23.7% 。另外，CRT加心脏复律除颤器（ICD）治疗可明显降低心力衰竭住院率，且病死率降低43％。Cleland 等［4］报道的CARE-HF 试验结果同样也提示CRT 治疗可提高生活质量， 改善心力衰竭症状， 可降低36%的全因死亡率。
CRT治疗心力衰竭的机制使心脏的电和机械功能耦联在一起，以达到双心室同步运动目的。双心室同步起搏器植入后，在超声心动图的指导下，通过程控起搏不同的AVD能够获得最佳的AVD使舒张期E峰和A峰持续时间延长，心室有效舒张功能得到恢复从而使心脏前负荷提高；整个心功能的改善，可使左心室充血增加10% 20%。本组选择E、A峰分开，二尖瓣区返流最小为参数，得到优化AVD〔（110±14.1） ms〕。Ritter等［5］采用脉冲多普勒测量经二尖瓣口血流以反映左心室充盈，测量最佳AV值为100 120 ms。Riedlbauchova等［6］以左室流出道口血流速度时间积分作为评价指标， 测得最佳感知AV为120 ms。本组4例患者植入的InSync 8042型起搏器可分别程控左、右心室，以获得最佳VVD，使心室达到最大程度同步化。 我们以获得左心室流出道VTI最大值所对应的VVD为最佳VVD， 4例患者VVD范围为4 20 ms 。文献报道双心室顺序起搏绝大多数以左心室优先起搏， 少数则需设置为右心室优先。本组中3 例为左心室优先起搏并提前12 ms， 心脏超声心动图示双心室同步收缩， 患者感觉良好。
【参考文献】
［1］ 郭继鸿.深入认识心脏再同步化治疗心力衰竭的机制［J］. 中国心脏起搏与心电生理杂志， 2006，20(4):283-284.
［2］ Lane RE， Chow AW， Chin D， et al. Selection and optimisation of biventricular pacing： the role of echocardiography ［J］. Heart， 2004，90 (Suppl 6):Ⅵ10-Ⅵ16.
［3］ Bristow MR， Saxon LA， Boehmer J， et al. Cardiac-resynochronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure ［J］. N Engl J Med， 2004，350 (21):2140 -2150.
［4］ Cleland JG， Daubert JC， Erdmann E， et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure ［J］. N Engl J Med ， 2005， 352(15): 1539-1549.
［5］ Ritter P， Padelett L， Gillio-Meina L， et al. Determination of the optimal atriovertricular delay in DDD pacing. Comparison between echo and peak endocardial acceleration measurements［J］. Europace， 1999，1(2):126 -130.
［6］ Riedlbauchov L， Kautzner J， Frídl P. Influence of different atrioventricular and interventricular delays on cardiac output during cardiac resynchronization therapy ［J］. Pacing Clin Electrophysiol， 2005， 28 (Suppl 1):S19-S23.