作者：秦承伟，张励才，宋蕾，赵彦明
【关键词】 全麻
摘要 :目的 观察术前置导尿管对中老年患者在全麻苏醒期躁动情况的影响，探寻适宜的术前置导尿管时机，提高医疗质量。 方法 100例胸外科全麻下行食管癌切除手术的中老年患者分为2组，对照组（n=50）在清醒状态下行导尿术，实验组（n=50）在全麻诱导后行导尿术，比较2组患者在全麻苏醒期的躁动程度和导管脱出率。 结果 实验组与对照组比较，前者躁动程度和导管脱出率均明显高于后者（P&<0.01）。 结论 中老年患者在全麻诱导后置导尿管可导致麻醉苏醒期躁动程度的明显增加和术后并发症发生率的提高，术前置导尿管术宜在全麻诱导前实施。
关键词 :导尿术;全麻诱导;苏醒期;躁动
Abstract:Objective To investigate the restlessness condition in recovery period of general anesthesia in aged patients with the catheter inserted before or after the inducement of general anesthesia.Methods The study was carried out in100esophageal cancer patients undergoing general anesthesia for open chest operation.They were pided randomly into two groups:experimental group（n=50），the catheter was inserted after the inducement of general anesthesia;control group（n=50），the patients were catheterized before the induction of anesthesia.The manic condition and the rate of catheter pulling-off in the two groups were compared.Results It was found that the extent of manic condition and the rate of catheter pulling-off in the ex-perimental group were higher than that in the control（P&<0.05）.Conclusions The time of catheter inserting is an element related to the restlessness and other serious postoperative complications.It is advisable to insert the catheter before anesthesia in-duction.
Key words:catheter inserting;inducement of general anesthesia;recovery period;restlessness
在全身麻醉苏醒期，患者常因一些不适而出现躁动。如果处理不当会发生导管脱落、坠床、切口裂开等不良后果，甚至因躁动致心动过速和血压升高而发生心脑血管意外而危及生命。在引起麻醉苏醒期躁动的诸多因素中，导尿管的置入在近几年受到越来越广泛地关注。导尿术是全身麻醉患者术前准备的一项重要内容，是保证麻醉和手术顺利进行、减少麻醉和手术后并发症的必要条件。而中老年患者特别是老年男性患者，常因前列腺肥大或增生等原因导致麻醉前导尿管置入失败，且常常因清醒置管所致的疼痛刺激给患者带来紧张、烦躁、恐惧等情绪反应，甚至会自行拔出导尿管或放弃手术。为减轻术前置导尿管给患者带来的不良刺激，有报道称全身麻醉诱导后再行导尿管置入术效果较好。然而我们在临床工作中却发现，全麻诱导后置导尿管会明显增加中老年患者在麻醉苏醒期的躁动程度，提高术后并发症的发生率。为探寻适宜的导尿时机以减轻对患者的不良刺激、提高医疗质量，我们选择100例胸外科中老年手术患者进行了以下临床观察并进行分析。
1 资料和方法
1.1 病例选择与分组 2004年1月―2005年1月，选择胸外科100例食管癌患者，其中男74例、女26例，年龄52～70岁，ASAⅠ～Ⅱ级。患者术前神志清醒，无精神病史，无中枢神经系统病变史，无情感创伤史，均能配合各项操作。患者被分为实验组和对照组，每组50例。具体见表1。
表1 实验组与对照组患者一般资料比较（略）
2组患者年龄、体重、手术时间比较:P&>0.05
1.2 麻醉方法与监测
1.2.1 麻醉方法 麻醉前30min常规肌内注射苯巴比妥钠2mg・kg -1 、盐酸吗啡5mg。所有患者均采用相同的麻醉方法，先实施胸段硬膜外麻醉，出现麻醉平面后再行静脉快速诱导，采用硬膜外加静吸复合维持麻醉，用芬太尼4μg・kg -1 、阿曲库铵0.5mg・kg -1 、异丙酚1.5mg・kg -1 行静脉快速诱导;经口明视双腔支气管插管;Dr ger GSⅡ型麻醉机机械通气;异氟醚吸入1.0%～1.5%，硬膜外腔1%利多卡因5ml.40min，间断注射阿曲库铵0.2mg・kg -1 ，芬太尼2μg・kg -1 ，以维持肌松和镇痛。
1.2.2 麻醉监测 全麻的标准监测［1］ 包括心电图（ECG）、无创血压（BP）、呼吸频率、脉搏氧饱和度（SpO 2 ）、潮气末二氧化碳分压（P ET CO 2 ）及吸入氧浓度（FiO 2 ），另加心率、中心静脉压（CVP）和肌松监测（TOF）。各监测指标麻醉期间及苏醒期均控制在正常范围。
1.2.3 气管导管拔除时机与标准 手术结束前20min停止吸入异氟醚，接入硬膜外患者自控镇痛（PCA）镇痛泵，均在清醒状态下拔除气管导管。拔管指征:拔管前患者意识清醒，可听从简单的口令（如抬头）;血流动力状态稳定;肌力恢复完全（TOF监测T 4 .T 1 &>0.75）;自主呼吸（不吸氧气）SpO 2 &>96%持续3min以上;P ET CO 2 在正常范围。
1.3 导尿术 所有导尿管的置入方法均按教科书要求及文献报道［1］ :严格无菌操作;检查气囊是否充盈良好，有无漏气;男性患者置管深度为20～22cm，女性为10～12cm;导尿管置入见有尿液流出后向气囊内注入无菌生理盐水15～20ml，使气囊充盈内径在3cm左右，然后轻轻向外拉动导尿管，遇有阻力即刻停止，使气囊正好贴在尿道内口达到固定导尿管和防止尿液下流的作用。所有导尿管保证术中引流通畅，无导管扭曲及尿潴留现象。
对照组在给麻醉前用药15min后置导尿管，实验组在全麻诱导结束生命体征稳定后行导尿管置入术。
1.4.1 躁动情况的观察 拔除气管导管后30min内，根据患者躁动情况的轻重分为如下等级:0级，安静，合作，基本不躁动;1级，吸痰等刺激时肢体有躁动，用语言安慰可改善;2级，无刺激时有躁动，具有反抗表现，试图拔除导尿管等，需医护人员制动;3级，激烈挣扎，需多人看护。
1.4.2 导管脱出情况的观察 观察躁动期内的导管（包括静脉输液针头、气管导管、导尿管、手术引流管等）脱出情况，计算导管脱出率。
1.5 统计学处理 躁动情况的比较用秩和检验，导管脱出率的比较用χ 2 检验。P&<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者躁动情况比较 表2显示，实验组患者全麻苏醒期躁动等级值明显高于对照组等级值（P&<0.01）。
表2 实验组与对照组苏醒期躁动等级值比较（略）
组间比较:U=3.703，P&<0.01
2.2 2组患者导管脱出率比较 表3显示，实验组导管脱出率明显高于对照组（P&<0.05）。
表3 实验组与对照组导管脱出率的比较（略）
2组患者间导管脱出率比较:χ 2 =6.35，P&<0.05
3 讨论
导尿管置入术是麻醉前和手术前准备的一项重要内容，是麻醉和手术能够顺利进行的必要条件。全身麻醉的手术患者一般情况下均于手术日晨在病房行导尿管置入术。但是人的尿道有丰富的痛觉神经末梢，清醒状态下置入导尿管会导致尿道口的疼 痛和膀胱痉挛。这种刺激会引起患者强烈的应激反应，致使患者加重对麻醉和手术的紧张和恐惧感。基于这种原因，有些医生常常于麻醉诱导后置入导尿管，虽然可以降低操作时的应激反应［2］ ，但是临床报道有增加麻醉苏醒期躁动发生率的情况［3］ 。
因此，选择适宜的导尿时机越来越受到临床医护人员的重视。在我们的实验组病例中，有10例患者在拔除气管导管前，极度躁动，并试图坐起要自行拔出导尿管。我们适时拔除气管导管后，躁动情况未见明显改善，患者诉有憋尿感，要求拔除导尿管。有6例患者，由于躁动而脱出导尿管后，其躁动情况明显减轻，有2例患者即使脱出导尿管后仍诉有憋尿感，但无肢体乱动。以上提示，全麻诱导后再行导尿管置入术的中老年男性患者麻醉苏醒期躁动情况比在麻醉前用药后15min、全麻诱导前置尿管者明显加重。
在麻醉状态下行导尿术，由于此时患者已无意识，对尿管的刺激无任何反应，不能产生耐受性。进入全麻苏醒期，患者意识尚未完全清醒，不能用意识控制自己的行为，并且对导尿管刺激无耐受性，会出现不适感，易引起躁动不安。而在清醒状态下留置导尿管，虽有即时的疼痛和不适感，但可使患者提前适应应激源的刺激，待到手术结束早已处于良好的耐受状态，从而缓解全麻苏醒期的躁动。在麻醉前用药后15min、全麻诱导前行导尿管置入术既可保持患者清醒，又因镇静药的作用而降低置管应激过强导致不良反应。
总之，就本组结果而言，在麻醉前用药后15min、全麻诱导前行导尿管置入术对减轻麻醉苏醒期的躁动较全麻诱导后行导尿管置入术更可取。由于引起麻醉苏醒期的躁动因素很多，其他手术麻醉的患者是否也如此，还有待于临床进一步证实。
参考文献
:［1］ 金讯波，刘 霞.导尿术［J］.中国临床医生，2002，3（30）:17-19.
［2］ 刘艳杰，齐宏光，王传梅，等.择期手术留置导尿管的时机探索［J］.中国全科医学，2003.9（6）:726-727.
［3］ 李 辉，肖彩霞，王秋红.拔除术后留置导尿管排尿困难原因及措施［J］.实用护理杂志，2003，19（9）:36.转贴于