作者：周宏平 冯志洪 赵峰 薛青萍 杨玉芝
【摘要】 目的 探讨高强度聚焦超声治疗门静脉栓塞的适应证及其临床价值。方法 采用FEP-BY02型高强度聚焦超声治疗系统，对43例原发性肝癌合并门静脉癌栓患者以及4例非肿瘤患者门脉栓塞进行治疗。结果 良性栓塞血流均再通，癌栓中70％血流明显改善，15％部分改善，15％无效。临床患者的KPS评分平均上升10分，6例腹腔积液减轻，30例肝功能得到改善。结论 高强度聚焦超声可以作为门静脉栓塞的首选治疗方法。
【关键词】 高强度聚焦超声； 门静脉栓塞； 治疗
Abstract：Objective To study the efficacy， safety and clinical value of high-intensity focused ultrasound (HIFU) for the treatment of portal vein benign thrombus and tumor thrombus.Methods The portal vein thrombi in a total of 43 patients with advanced primary liver carcinoma and a sum of 4 patients with no evidence of cancer， were treated with HIFU.Results Color flow signals showing recanalization were seen in all of the 4 patients with benign portal thrombi. But in the group of malignant thrombus， improved blood flow to certain extents was seen in 70% of the cancer patients， slight-to-moderate changes in 15%， no change at all in another 15%. The increase of KPS scores of the 43 cancer patients averaged 10 points. There was alleviation of ascites in 6 patients and improvement of liver function in 30 patients.Conclusion HIFU is the treatment of choice for both benign and malignant thrombi in the portal vein.
Key words： high-intensity focused ultrasound (HIFU); portal vein thrombus; treatment
门静脉栓塞主要是原发性肝癌的并发症，但临床有一部分与肿瘤无关，或缺少肿瘤的直接证据，少数为良性栓塞。目前的治疗手段主要有手术、放疗、化疗及穿刺介入等，大都有副作用，而肝癌晚期患者身体状况欠佳，不能接受或拒绝接受上述有创的治疗。高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound， HIFU）作为一种无创性局部治疗手段，实验研究及临床应用均已证明对于实体肿瘤组织具有即时高效的杀伤效应。本文就2004年9月—2006年11月我院收治的47例门静脉栓塞进行高强度聚焦超声治疗的选择及疗效评判进行总结，并探讨治疗适应证的选择。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2004年9月—2006年10月期间入住徐州医学院第二附属医院的门静脉栓塞患者47例。男性37例，女性10例，年龄39～78岁，平均55.8岁。其中原发性肝癌合并癌栓43例，良性血栓形成4例。病例诊断依据病史采集，CT、MR、BUS影像学检查，血清AFP测定，血脂、血黏度测定等。所有原发性肝癌患者均失去手术机会，其中2例手术后复发，5例介入栓塞化疗后复发，11例合并腹腔积液，KPS评分≥50分。4例良性血栓中1例原发性肝癌肝内病灶切除＋巨脾切除术后1周内出现的栓塞，2例肝硬化患者，1例单纯血黏度增高患者。
1.2 治疗前血栓情况 临床分型参照程树群分型法［1］，即累及二级以上门静脉分支为Ⅰ型，累及一级以上门静脉分支为Ⅱ型，累及门静脉主干为Ⅲ型，累及肠系膜上静脉和下腔静脉为Ⅳ型。本组临床病例主要依据影像学诊断，Ⅱ型26例，Ⅲ型17例，临床1例Ⅳ型患者因存在癌栓脱落的风险，未作HIFU治疗。良性栓塞均为单纯主干型。结合肝细胞性癌栓的病理类型及超声检查回声特点，初步将栓塞分为新鲜型和陈旧型两类，其中新鲜型29例，陈旧型18例。
1.3 仪器 FEP-BY02型高强度聚焦超声肿瘤治疗机（北京源德生物医疗设备有限公司与美国GE公司联合研制），输出功率1～2 kW。机载B超为GE LOGIQ 400型彩色多普勒超声诊断仪。
1.4 治疗方法 根据CT/MR及彩色多普勒超声检查结果显示的癌栓位置、大小、回声强度，进行门静脉癌栓分型，设定靶距、层距、行距，治疗次日记录血流情况及患者反应等。根据患者耐受情况，每1～2天治疗1次。根据栓塞大小，每例1～10次，平均5次，治疗点数平均467点。
1.5 疗效观察 治疗1周内使用机载B超评判门脉内血流变化、栓塞大小及回声，2周评判患者KPS评分、腹胀缓解情况、腹腔积液变化等。
2 结 果
2.1 血流再通情况 所有良性栓塞均再通，栓塞消失，其中1例系门静脉内1.8 cm×1.6 cm×3.5 cm良性栓塞，治疗1次后即消失（图1）。原发性肝癌中主干内血流都有不同程度的恢复，通常在治疗3次后明显见效（图2），而Ⅲ型血流恢复不及Ⅱ型明显；新鲜型血流恢复较陈旧型明显。
2.2 栓塞变化 70％癌性栓塞均有明显的缩小（&>50%以上），15％可见缩小，而15％几乎无效（陈旧型为主）。栓塞缩小同时，回声增强。
2.3 患者生活质量变化 接受治疗的良性栓塞患者治疗后腹胀均消失。癌性栓塞患者中KPS提高0～30分（提高30分患者为肝硬化常规体检时发现肝内占位合并门脉癌栓形成），平均10分。11例腹腔积液患者10例有效，1例无效。
2.4 治疗后随访 良性患者治疗后随访6～18个月均无复发。恶性患者随访38例，随访时间1～24个月，死亡28例（治疗后存活期1～13个月，平均6.5个月）。现存活10例，治疗后时间1～9个月，平均5.6个月。治疗后存活大于6个月者23例，主要为新鲜型癌栓。
3 讨 论
HIFU治疗门静脉癌栓报道不多，朱辉等［2］采用药物注射结合HIFU治疗门静脉癌栓8例，4例血流明显改善。李娜等［3］对26例33支门静脉癌栓给予治疗后进行系统的研究后认为HIFU是适合于不同病期门静脉癌栓的一种无损伤性治疗方法，有肯定的疗效(26例患者均有不同程度的改善)，一般2～3次即可使癌栓缩小、血流再通。笔者临床结果显示，总有效率为85％，另有15％无效。
3.1 诊断标准 本组患者的简单分类是基于临床病史、CT/MR/BUS、AFP、血黏度试验等临床资料，无疑带有一定的局限性和误判。因为原发性肝癌合并门静脉栓塞中有约15％系良性血栓形成，因此诊断良恶性栓塞的金标准应以门静脉内栓子活检病理为主，但因本组病例患者一般情况较差，无法接受穿刺活检。这在以后的工作中应当改进。
3.3 临床分型 原发性肝癌患者一旦并发门静脉癌栓，往往表现为病程短、病情重、易于发生上消化道大出血、预后差等特点［6］。本组病例诊断时临床状况与发现门静脉癌栓的时间及临床类型有一定的关系。Ⅱ型、单纯门静脉主干型及新鲜型患者临床状况较好，KPS评分在70～90分，治疗效果较好，平均上升20～30分。而Ⅲ型及陈旧型患者临床状况较差，KPS评分≤60分，治疗效果不佳，平均上升0～10分，此与李娜等［3］的研究结果接近。分析原因，主要与原发性肝癌本身的进展有很大关系。HIFU治疗后癌栓的改变对生存期的影响，由于本资料病例数较少，随访不足，还有待积累一定病例数后进行分层分析才能得到可靠的结果。
3.4 疗效比较 与手术、放疗及化疗的比较，本组资料没有进行此方面的研究。原因主要在于本组病例均是临床失去手术机会，不能耐受放疗及化疗的患者。无疑，上述手术放疗及化疗对患者的一般情况要求较高，KPS通常大于70分，无严重的心肺功能障碍，肝功能Child B级以上，无大量腹腔积液等诸多要求，而且会对患者造成出血、骨髓功能抑制、肝功能衰竭加重、癌栓再形成等并发症。相反，HIFU对患者一般情况的要求不高，只要能在治疗床静卧20～30 min即可，治疗后患者不会出现症状加重的表现，因而都是能耐受的。这一方面优于常规的手术、放疗和化疗等。
资料及本组研究表明，HIFU对门静脉癌栓具有热灭活的确切疗效，尤其对于晚期患者具有独到的优势。但不是对任何患者都能达到完全根除的目的。究其原因，笔者认为，第一，治疗前对癌栓本身的生物学特性，尤其是缺少必要的病理学诊断，无法预测治疗的结果；第二，受超声设备分辨率的影响，部分癌栓在机载超声定位时不清，造成遗漏；第三，与操作者的超声诊疗经验有密切关系，这也是HIFU的不足之处；第四，治疗过程中受到患者的适应性干扰较大，常由于治疗中出现疼痛、呼吸受限而停机或降低治疗功率；第五，缺乏在该领域的系统的基础研究，不能提供HIFU治疗前后的癌栓病理变化、转归、门静脉壁的病理变化以及门静脉高压的病理生理变化等一系列理论依据。因此，在HIFU治疗门静脉栓塞的研究中还有很长的路要走。
【参考文献】
［1］ 程树群，吴孟超，程红岩，等. 原发性肝癌癌栓分型的探讨［J］. 中国现代普通外科杂志，2003，6（3）：171－173.
［2］ 朱 辉，陈文直，黎克全，等. 超声引导药物注射结合高强度聚焦超声治疗门静脉癌栓的初步临床观察［J］. 中国超声医学杂志，2004，20（1）：73－75.
［3］ 李 娜，费兴波，周 坤，等。高强度聚焦超声治疗门静脉癌栓［J］. 中华医学超声杂志（电子版），2005，2（3）:162-165.
［4］ 黄文坚. 原发性肝癌合并门静脉癌栓的研究进展［J］. 国外医学·外科分册，1991，18（2）：81－82.
［5］ 自见厚郎. 原发性肝癌门静脉癌栓病理学分型［J］. 肝脏，1983，26（6）：641－642.
［6］ Giannli G， Pierri F， Trerotoli P， et al. Occurrence of portal vein tumor thrombus in hepatocellular carcinoma affects prognosis and survival. A retrospective clinical study of 150 cases［J］. Hepatol Res， 2002，24(1)：50－53.