作者：朱云，张南征，潘武，杜文琪
【关键词】 溃疡性结肠炎
摘要 :目的 探讨溃疡性结肠炎内镜及病理组织学检查的临床特点及其意义。 方法 采用分级的方法描述219例活动期溃疡性结肠炎以及53例治疗后临床症状完全缓解者的内镜、病理组织学特点。运用Spearman等级相关系数进行相关分析。 结果 本组219例活动期溃疡性结肠炎内镜分级主要分布在Ⅱ～Ⅲ级，占59.8%。病理组织学分级主要分布在Ⅲ～Ⅳ级，占79.9%（r=0.1692，P=0.0122）。经治疗后4周～8个月间，53例临床症状完全消失。内镜分级由治疗前的Ⅲ～Ⅳ级向Ⅰ～Ⅱ级转归，而病理组织学分级Ⅳ级为22.7%（r=0.3007，P=0.0287）。内镜分级与病理组织学分级两者间均无相关性。 结论 本组内镜及病理组织学分级描述溃疡性结肠炎病情以及疗效有不一致性。早期诊断以及近期疗效的判断不仅应依靠临床症状及内镜检查所见，更应结合病理组织学检查。
关键词 :溃疡性结肠炎;分级;内镜;病理
Abstract:Objective To investigate the correlation between the grades of mucosal biopsy and endoscopy in patients with active ulcerative colitis.Methods 219cases of ulcerative colitis and53treated cases were evaluated by grading pathology and endoscopy.The results were processed to calculate the Spearman correlation coefficients.Results The correlation between en-doscopy grade and biopsy degree was（r=0.1692，P=0.0122）in the219cases of acute ulcerative colitis;and was（r=0.3636，P=0.0075）and（r=0.3007，P=0.0287）before and after the treatment respectively，in the53patients with clini-cal remission.Conclusion There is no correlation between clinical endoscopic and pathologic grades in active ulcerative coli-tis.The diagnosis and evaluation of therapy should be based on a comprehensive consideration of the endoscopic and pathologic findings and clinical manifestations.
Key words:ulcerative colitis;grade;endoscopy;pathology
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）为临床较常见疾病，随着对该疾病认识的提高以及结肠镜的广泛应用，我国确诊的UC患者人数有逐年上升趋势。为总结UC患者的临床、内镜及病理特点，对我院20余年经肠镜检查确诊为UC的患者资料进行回顾性分析，结果如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 资料来源于近20余年我院肠镜检查病例，经内镜、组织病理检查证实为活动期溃疡性结肠炎［1］ ，共219例。
1.2 方法
1.2.1 临床资料记录 一般情况（性别、年龄、有无家族史）;临床症状、大便性状、脓血便次数、腹痛;内镜检查结果、并发症、病理检查结果、癌变情况等。对内镜检查及病理组织学检查进行分级。
1.2.2 内镜分级标准［2］ 根据改进的Baron内镜下UC活动度分级标准来记录:0级为黏膜正常;Ⅰ级为黏膜充血，血管模糊;Ⅱ级为黏膜有接触性出血;Ⅲ级为黏膜有自发性出血;Ⅳ级为黏膜可见大小不等的溃疡。
1.2.3 病理组织学分级标准［3］ 0级:黏膜固有层无中性白细胞浸润;Ⅰ级:黏膜固有层有少量中性白细胞（&<10个.HPF）浸润，累及少量隐窝;Ⅱ级:黏膜固有层有明显中性白细胞（10～50个.HPF）浸润，累及50%以上隐窝;Ⅲ级:黏膜固有层有大量中性粒细胞（&>50个.HPF）浸润，伴隐窝脓肿;Ⅳ级:固有层明显急性炎症伴溃疡形成。
1.3 统计学处理 采用Spearman等级相关系数进行统计学分析。
2 结果
2.1 临床资料 本组219例病例，男性139例，女性80例，年龄在13～79岁之间，发病年龄在20～39岁居多，共127例，占58%。主要临床表现为:黏液 脓血便共164例，占75%（164.219），既往有慢性菌痢者35例，占15.9%（35.219）;从发病至确诊病史最长的7年;随访110余例，最长的随访时间为9年。随访病例中至今未发现一例癌变。本组资料中有10例患者初诊内镜检查表现为慢性肠炎，病情反复迁延，最终形成UC，其中1例患者从初次肠镜检查到确诊UC时间长达3年。
2.2 内镜所见病变部位 219例患者，病变位于直肠至乙状结肠104例（47.5%），直肠至降结肠76例（34.7%），直肠至横结肠16例（7.3%），直肠至右半结肠23例（10.5%），所有病变均以直肠明显并可见浅表溃疡。部分病变呈颗粒状改变，而且颗粒状改变多集中在直肠、乙状结肠向近端结肠延续，所有病变均呈连续性分布。镜下最常见表现为黏膜充血、水肿、糜烂。病理检查合并不典型增生31例，占14.2%，中度以上不典型增生2例。
2.3 219例活动期UC病例内镜下分级及病理组织学分级分布情况 见表1。
表1 219例活动期UC患者内镜分级与病理组织学分级分布（略）
2.4 治疗结果 确诊的病例中，经应用柳氮磺胺吡啶口服并配合普鲁卡因及中药锡类散灌肠治疗，治疗后4周～8个月间，资料完整的53例患者，临床症状消失，复查肠镜并病理组织学检查。内镜分级及病理组织学分级分布情况见表2。
2.5 统计学处理结果 219例活动期UC患者病理组织学分级及内镜分级的相关性分析:r=0.1692，P=0.0122。53例治疗前内镜分级以及病理组织学分级的相关性分析，r=0.3631，P=0.0075;治疗后完全缓解病理组织学分级及内镜分级的相关性分析:r=0.3007，P=0.0287。组织学分级及内镜分级之间均无相关性。
表2 53例UC患者治疗前后内镜分级及病理组织学分级分布（略）
UC的发病机制至今尚未完全阐明，目前有自身免疫、感染、遗传、精神心理因素以及氧自由基等多种病因学说，其疾病的特点为反复发作性，临床对疾病的准确评估并给予合理的治疗方案是防止复发的一个关键因素。
UC病变主要侵犯结、直肠黏膜且多数侵犯黏膜及黏膜下层，故结肠镜检查结合组织活检，可对疾病有一个较为客观的评估。
本组资料显示，UC病变以直肠、乙状结肠最多见，占47.5%（104.219），全结肠为22例，占10%（22.219）。一项多中心的回顾调查表明，UC病变位于直肠、乙状结肠者占71%，左半结肠17%，全结肠9%。两组资料的结论不相似，可能与两组资料的病例数差异有关［4］ 。
本组资料中长期随访者为110例，未发现一例癌变。我国多数资料显示癌变率低，国内有报道癌变率1%左右，远低于欧美国家4%～10%的报道。由于病程超过10年以及病变范围接近乙状结肠是增加结肠癌危险的主要因素，本组患者随访时间没有超过10年的，部分很早发病的患者已经失去联系，可能为未发现癌变的因素之一。
一组溃解细胞核DNA含量测定的资料［5］ 显示，存在异型增生的UC的非整倍体检出率高于其他病例，而且这种非整倍体大部分为细胞增殖活动增强。提示不典型增生病变癌变倾向高。本组资料发现有不典型增生病例31例，其中中度以上不典型增生2例，应高度重视该组病例的随访。临床实践中，可采取多点、多部位活检，以便获得更加可靠的病理资料，制定切实可行的治疗方案，防止病情迁延及复发，并定期随访。 分析本组219例活动期UC内镜分级及病理组织学分级的分布情况（r=0.1692，P=0.0122）可见，内镜分级主要分布在Ⅱ～Ⅲ级，病理组织学分级主要分布在Ⅳ级，部分病例内镜表现为黏膜充血等Ⅱ级时，病理组织学检查已经提示符合UC的病理特点，表明病理组织学在早期诊断活动性UC优于内镜检查，故临床工作中应注意对内镜表现不典型的UC患者不要忽略活检病理检查，应结合临床症状，对疾病给予正确的评估。其次，本组资料中有部分患者由于初诊时内镜下UC的特点不典型，仅按普通的肠炎处理，症状反复出现，最终发展为UC，随访病例中有1例患者从初次肠镜检查到最后确诊经历3年的时间。另外，病理组织学分级标准以及临床资料显示:并非所有的UC患者均有隐窝脓肿，对UC的诊断应将临床、内镜及病理组织学检查有机结合，重视随访以及跟踪治疗效果。
53例治疗后症状完全缓解的患者，从治疗前后的内镜分级及病理组织学分级的情况分析，内镜分级从治疗前的Ⅲ～Ⅳ级向Ⅰ～Ⅱ级转归，治疗后0级至Ⅲ级共51例，占96.2%，病理组织学分级检查0～Ⅲ级共41例，占77.3%，仍有22.7%停留在Ⅳ级（r=0.3007，P=0.0287）。显示内镜下所见病变的恢复早于病理组织学检查，内镜及病理组织学检查有不一致性。目前国内大部分文献均是以临床表现及内镜下表现的组合对UC病情进行评估，而活动期UC的临床及内镜表现主要取决于结肠的病理变化，理论上认为疗效评价病理组织学检查较临床及内镜检查更可靠。故认为近期疗效的判断不仅应依靠临床症状及内镜检查所见，还应结合病理组织学检查，以更准确地评估病情，指导治疗，防止复发。
由于UC有反复发作的特性，病情可迁延数年或终身，所以准确地评估病情并制定合理有效的治疗方案并不断探究其发病机制有着非常重要的意义。
参考文献
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