关于角化棘皮瘤27例临床病理学观察

【关键词】 角化棘皮瘤，;鳞状细胞癌;，病理组织学;，鉴别诊断
　　 摘要 :目的 探讨角化棘皮瘤临床病理学特点，从而与鳞状细胞癌相鉴别。 方法 收集27例角化棘皮瘤，标本切片苏木精-伊红染色，结合临床情况及病理组织形态对角化棘皮瘤进行观察分析。 结果 角化棘皮瘤生长速度快，角质形成火山口样，周围上皮呈衣领样，部分上皮可有不典型增生，真皮内炎症细胞浸润。 结论 角化棘皮瘤形态学上有其特点，紧密结合临床可以与鳞状细胞癌相鉴别。
　　关键词 :角化棘皮瘤　;鳞状细胞癌;　病理组织学;　鉴别诊断
　　 皮肤角化棘皮瘤在诊断上易和皮肤的鳞状细胞癌相混淆，鉴别诊断上有一定的困难，易造成误诊，导致临床处理上的差异，给患者带来痛苦。为了深入了解角化棘皮瘤的临床和病理学特点，对我院最近几年遇到的27例角化棘皮瘤从临床表现和病理组织学方面进行探讨，以利于更好地掌握其诊断标准，从而与鳞状细胞癌更好的鉴别，指导临床治疗。
　　1 资料和方法
　　1.1 资料 我院2000年―2005年收治的角化棘皮瘤27例，其中男性19例，女性8例，年龄最低37岁，最高83岁，平均年龄60岁。所有标本均为10%中性甲醛固定，石蜡包埋，4μm切片，苏木精-伊红染色。
　　1.2 方法 整理分析患者临床表现资料;镜下观察角化棘皮瘤的形态学特点，并与鳞状细胞癌相鉴别。
　　2 结 果
　　2.1 临床表现 27例患者，发生在手背9例，面部12例（鼻4例，唇周2例，面颊5例，下眼睑1例），上肢4例，余2例。临床主要表现为灰白、灰红色半球形结节，质地稍硬，部分表现为火山口样溃疡，表面有干痂。
　　2.2 镜下特点 低倍镜下见到一境界清楚结节，向皮肤表面和真皮内呈膨胀性生长，中央为大量角质栓，呈火山口样，角质栓被乳头状鳞状上皮分隔成多房性，角质栓周边上皮呈衣领样，鳞状上皮有增生，细胞胞质红染，细胞角化，上皮下间质内大量淋巴细胞、浆细胞浸润，可见嗜酸性粒细胞浸润，部分病例可见大量嗜中性粒细胞在上皮巢内形成脓肿。部分病例鳞状上皮有异型，核分裂象可见。其中1例癌变，向下浸润性生长，至真皮下层。
　　2.3 与鳞状细胞癌相鉴别 见表1。 表1 角化棘皮瘤与鳞状细胞癌鉴别要点
　　3 讨 论
　　角化棘皮瘤通常是孤立性生长，呈半球形，粉红色或肉色结节，多出现在老年人日光暴露的皮肤。直径0.5～2cm，也有一些巨大的结节出现。男女之比约2∶1，大多数病变发生在面部、前臂和手，几乎所有的病变出现在被有毛发的皮肤部位。也有一些少见病例出现在阴茎［1］ 、女性外阴［2］ 、结膜、指甲下和手掌皮肤。一般认为角化棘皮瘤来源于毛囊漏斗部上皮3］ ，其他一些病例可能来源于表面上皮。 　　典型的角化棘皮瘤，其中心充有角质，呈火山口 样，向内向外生长呈圆形结节状，随着病情的进展，火山口逐渐扩大。早期病变不呈火山口样，表现为鳞状上皮棘层细胞向上生长。进而病灶向下生长，进入真皮到汗腺水平，很少进入皮下组织。如果进入皮下组织，诊断角化棘皮瘤要慎重。但是在面部尤其是唇周，病变可扩展至横纹肌。
　　另一个重要的特征是病变周边鳞状上皮的衣领样改变，位于火山口样结构的表面，对称分布。较多的病变特征性改变是在瘤细胞巢内出现大细胞，胞质呈玻璃样红染。间质内有各种炎症细胞，尤其是淋巴细胞和组织细胞，有时嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞在瘤巢内形成小脓肿。消退期火山口基部细胞大部分已角质化，火山口不再增大，但仍有个别细胞角质化，可出现凋亡细胞形成小灶状结构。底部真皮内有纤维化。有时表面上皮有崩解。
　　角化棘皮瘤可以有血管和神经的侵犯，但并不能据此就诊断其为鳞状细胞癌。切除的角化棘皮瘤局部的复发与手术损伤有关，与神经侵犯没有相关性［4］ 。角化棘皮瘤有时易误诊为鳞状细胞癌。角化棘皮瘤与鳞状细胞癌鉴别过程中，生长速度、结构形态、细胞异型性、核分裂象等可作为二者的鉴别指标。
　　角化棘皮瘤有衣领状上皮，肿瘤组织与间质间有清晰的轮廓，而鳞状细胞癌有溃疡，大量核分裂，细胞明显的异型。角化棘皮瘤上皮增生早期可以有较多的核分裂和细胞的异型，但随着病情进展，病变的成熟，这些改变就消失了。火山口样的鳞状细胞增生并不都是角化棘皮瘤的表现，鳞状细胞癌也可出现。因此，火山口样的角质并不是鉴别二者的标准［5］ 。角化棘皮瘤火山口外周唇状上皮要有开口，角化物一般不突出开口外，火山口是多房性的（由于表皮鳞状上皮乳头状增生，乳头的存在，把火山口分成多房）。
　　角化棘皮瘤和鳞状细胞癌在组织学上鉴别有困难时，病理工作者应该紧密结合临床，观察其临床表现。如生长较快，支持角化棘皮瘤，但也有生长很快的鳞状细胞癌，可呈角化棘皮瘤型［6］ 。如生长扩展至邻近组织时要考虑鳞状细胞癌。角化棘皮瘤可以局部恶变，而且多发生于年龄较大者。角化棘皮瘤较鳞状细胞癌发病年龄低14岁左右。怀疑是癌变的角化棘皮瘤应该多切片，以找到恶性证据。至少1.4的病例会发生恶性转化［7］ 。
　　 参考文献 :
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　　［2］ Chen W，Koenig C.Vulvar keratoacanthoma:a report of two cases［J］.Int J Gynecol Pathol，2004，23（3）:284-286.
　　［3］ 回允中主译.阿克曼外科病理学［M］.第8版.沈阳:辽宁教育出版社，1999:133-134.
　　［4］ Godbolt AM，Sullivan JJ，Weedon D.Keratoacanthoma with perineural invasion:a report of40cases［J］.Australas J Dermatol，2001，42（3）: 168-171.
　　［5］ Cribier B，Asch P，Grosshans E.Differentiating squamous cell carci-noma from keratoacanthoma using histopathological criteria.Is it possi-ble?A study of296cases［J］.Dermatology，1999，199（3）:208-212.
　　［6］ Rudolph R，Zelac DE.Squamous cell carcinoma of the skin［J］.PlastReconstr Surg，2004，114（6）:82e-94e.
　　［7］ Sanchez Yus E，Simon P，Requena L，et al.Solitary keratoacanthoma［J］.Am J Dermatopathol，2000，22（4）:305-310.