作者：王鹏飞，侯绍瑜，夏永强，范先明，陈学刚，朱贞兵
【关键词】 多囊肾;大网膜分型;，外科技术;，填塞
摘要 :目的 提高成人多囊肾的手术疗效。 方法 对21例多囊肾患者实施囊肿2～3级的“囊中囊”去顶减压后，根据网膜解剖特点裁剪大网膜，分束填塞至囊肿底部。 结果 术后1个月，患者主观症状均明显改善，血压下降，肾血流增加，肾功能改善。术后5年监测:①囊肾再次增大，超过术前水平者16.7%（2.12）;②有75%（9.12）的患者症状较术后1个月无加重;③肾功能较术前无明显恶化者100%（12.12）;④血压有所升高，但无统计学意义。 结论 囊肿去顶减压后用带蒂大网膜填塞囊腔是治疗成人多囊肾的一种较好的新方法。
关键词 :多囊肾;大网膜分型;外科技术;填塞
Abstract:Objective To improve the operative treatment of autosomal dominant polycystic kidney disease（ADPKD）.Methods Depression plus pedicled omental tamping was carried out in21patients with ADPKD.Results Success was achie-ved in all of the patients.Five-year follow-up of12cases showed recurrence of the renal cyst in2cases（16.7%），sus-tained symptomatic improvement1month after operation in most of them（75%），no deterioration of renal function，and insig-nificant elevation of blood pressure in some cases.Conclusion Depression and pedicled omental tamping is a new good treat- ment for ADPKD.
Key words:polycystic kidney;omental graft;surgical technique;tamping
多囊肾囊肿去顶减压术可以缓解症状，延缓病程发展，延长患者生命［1］ 。改良术式有内引流联合去顶减压术［2］ 、囊肿去顶减压加大网膜包裹术［3］ ，虽收到一定短期效果，但存在通道狭窄而引流不畅、大网膜包裹下的囊肿复发等。我院自1995年10月―2004年10月，对21例成人多囊肾患者，在囊肿去顶减压后，用带蒂大网膜填塞至囊肿底部，以利于改善肾脏的血液供应，吸收囊内分泌液，有效地防止了囊肿进行性增大，疗效满意，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组21例，男10例，女11例。年龄36～59岁，平均44岁。临床表现为腰背和上腹 酸胀痛16例（76.2%），高血压11例（52.4%），血尿 9例（42.9%），腹部触及“肿块”7例（33.3%）。尿路感染2例（9.5%），肾绞痛2例（9.5%）。合并多囊肝6例（28.6%），合并肾结石2例（9.5%）。根据腰腹疼痛不适、腹部“肿块”等症状，结合B超和CT等检查确诊。根据成人多囊肾临床分期方法［4］ ，本组均选择临床Ⅰ期和ⅡA期患者（BUN&<8.9mmol.L、Cr&<177μmol.L、Ccr&>50ml.min）进行手术。
1.2 手术方法 本组所有患者均采用连续硬膜外阻滞麻醉，经第11肋间或12肋缘下腰部切口径路。沿肾下极、背侧、腹侧、上极，最后肾门的顺序，游离肾脏，并测量肾脏大小。以针状电刀尖部对直径2.0mm以上囊肿依次去顶减压。方法为:大囊肿以电刀切除大部囊肿顶，小囊肿则只需汽化透明囊壁。巨大囊肿去顶后，对“囊中囊”（即深部囊肿）亦进行去顶手术。减压手术的同时，助手以0～4℃生理盐水连续冲洗减压部位的肾组织，并将冲洗液吸除，以减轻电灼热对囊肿旁肾组织的损伤［5］ 。术中应避免过度牵拉肾蒂和挤压肾实质。肾脏巨大者可边游离边减压，直至较彻底的减压。减压后再次测量肾脏体积。术中应仔细对照术前CT和超声检查，彻底减压肾门和皮质区的大囊肿。本组有2例肾结石均位于大囊肿压迫的邻近肾盏内，囊肿减压后同时行肾盏切开取石，用4-0可吸收线连续锁边缝合，此大囊肿顶封闭而行内引流术。彻底减压的标准是肾脏体积明显缩小，大囊肿组织区变软。打开侧腹膜，根据大网膜组织血管的解剖特点，将大网膜裁剪成带蒂的束状，共8～12束。将带蒂大网膜拉至后腹膜，填塞至较大的深部囊腔中，并与肾被膜或囊侧壁间断缝合固定。缝合侧腹膜及与网膜的间隙。
2 结 果
囊肿去顶减压后，肾脏体积明显缩小，长度、宽 度和厚度的最长径有不同程度的减小，囊肿间有较多正常肾实质者外径减小较少。本组所有患者术后1个月时均随访超声检查，除肾脏体积有明显缩小外，彩超还显示减压侧肾脏的血流明显增强。放射核素肾图检查的血管段、分泌段和排泄段均有所改善。术后1年随访时，19例中仅1例（5.3%）肾体积较术前有增大。术后3年随访时，15例中有2例（13.3%）肾体积较术前有增大。术后5年随访时12例中有2例（16.7%）较术前有明显增大。见表1。术后1个月，患者腰背酸胀痛症状立即减轻或消失，血尿停止。随访5年以上的12例中，有9例（75%）患者的临床症状较术后1个月时无加重。对肾功能的持续观察发现，手术创伤对肾功能无明显损害。手术1个月后，肾功能明显改善，以后则稳定在正常范围内。术前有高血压的11例患者，术后血压2例（18.2%）无变化，9例（81.8%）有明显下降（P&<0.01）;术后5年较术后1个月血压有所升高，但无统计学意义。 表1 带蒂大网膜填塞囊腔术的术前及术后肾脏最长径比较
3 讨 论
3.1 囊肿去顶减压术治疗成人多囊肾的疗效 囊肿去顶减压术减除高压囊肿对肾实质的压迫，以改善囊肿周围肾组织的血供，可使患者临床症状消失或缓解，血压下降，血尿停止，尿路感染得以控制，肾功能改善，患者生活质量提高，并明显地延长寿命［5～8］ 。但王立明等［9］ 报告:囊肿去顶减压术仅能在短期（约1年）内缓解常染色显性遗传性多囊肾病（ADPKD）患者的腰痛症状，就长期而言，对改善和控制血压发展、延缓囊肾增大和肾功能恶化似无确切的作用。可见单纯囊肿去顶减压术的远期疗效仍不可靠。
3.3 大网膜解剖分型和裁剪填塞技术 大网膜分型并不以大网膜中动脉分叉位置的高低为依据，而是与裁剪方法相联系，即某一类型适合某一种裁剪方法。
3.3.1 Ⅰ型解剖特点 大网膜左右动脉与大网膜中动脉间有良好交通支，构成完整的前弓，最细部位动脉管径在1.2mm以上。裁剪方法:右侧多囊肾去顶减压后，选取大网膜右、中动脉之间切断，沿大网膜右动脉血管分支裁剪大网膜成数束，带血管蒂分束填塞入去顶减压后的囊腔中;左侧则选取大网膜左、中动脉之间切断，余同上处理。
3.3.2 Ⅱ型解剖特点 大网膜前弓不完整，但后弓良好，管径在1.2mm以上且长度适合手术要求。裁剪方法:分离大网膜前层，沿后弓动脉血管分支裁剪大网膜成数束，再同上处理。双侧手术时，如长度不够，按实际需要自胃壁分离部分胃网膜动脉弓。
3.3.3 Ⅲ型解剖特点 大网膜前后弓不能单独使用，但前后弓间具良好吻合血管。裁剪方法:以一侧后弓为带蒂血管，通过前后弓之间吻合支过渡到前弓血管，再沿血管分支裁剪大网膜成数束同上处理。3.3.4 Ⅳ型解剖特点 大网膜前后弓皆不完整，其间亦无良好吻合支。裁剪方法:仅能利用网膜远端毛细血管吻合支供血，因此必须保留较多大网膜组织，为使供血良好可尽量利用胃网膜动脉弓以增加长度同上处理。
3.4 带蒂大网膜填塞治疗成人多囊肾的特点 ①实施囊肿2～3级的“囊中囊”去顶减压，减压彻底;术中避免过度牵拉肾蒂和挤压肾实质，同时持续以冷水降温，减轻手术对肾组织的损伤。②以解剖特点为裁剪大网膜的依据，避免网膜血液循环障碍;即使是小的出血点也应随时结扎，防止血肿形成。③大网膜填塞至囊肿底部，接触面广，利于改善肾脏的血液供应，避免肾实质的进一步受损，同时可以有效地预防肾脏感染;侧支循环的建立，可以使囊内分泌液吸收，有效防止囊肿进行性增大，可避免填塞处囊肿复发。④将大网膜与肾囊壁或纤维膜固定，防止大网膜的受压、扭曲;注意关闭大网膜与侧腹膜的间隙，防止内疝形成。⑤术后患者平卧2周，防止肾下垂的发生。⑥有感染灶存在时，应控制感染后再手术。
改良囊肿去顶减压加带蒂大网膜填塞与传统囊肿去顶减压加大网膜包裹治疗多囊肾相比较，手术难度没有增加很多，但近、远期疗效满意。术后未出 现腹痛、恶心、呕吐等“网膜综合征”现象，无肠梗阻、血尿、肾下垂等并发症发生。认为在目前条件下，本组实施的囊肿去顶减压加带蒂大网膜填塞治疗成人多囊肾不失为一种较好的新方法。
参考文献
:［1］ 梁朝朝，王克孝.成人型多囊肾的诊断与治疗［J］.临床泌尿外 科杂志，2000，15（11）:520-521.
［2］ 程继义，刘士怡，金讯波，等.内引流联合去顶减压术治疗多囊肾［J］.中华泌尿外科杂志，1999，20（6）:351-353.
［3］ 武立新，李 军.囊肿去顶减压加大网膜包裹治疗成人多囊肾效果分析［J］.华北煤炭医学院学报，2001，3（2）:217-218.
［4］ 叶 敏.常染色体显性遗传性多囊肾病的外科治疗［M］..梅长林，叶朝阳.肾囊肿性疾病.上海:第二军医大学出版社，2004:285-307.
［5］ 叶 敏，安世源，蒋鹤鸣，等.成人多囊肾141例临床分析［J］.中 华外科杂志，1986，24（2）:73-74.
［6］ 盛申耀，蒋鹤鸣，张 良，等.成人多囊肾227例治疗分析［J］.中华泌尿外科杂志，1993，14（6）:451-452.
［7］ 陆 钫，叶 敏，朱英坚，等.成人多囊肾病泌尿系统感染与肾功能损害的相关性研究［J］.上海医学，2002，25（5）:295-298.
［8］ 陆 钫，叶 敏，王伟明，等.成人多囊肾病肉眼血尿的临床意 义［J］.上海医学，2003，26（11）:825-827.
［9］ 王立明，闵志廉，朱有华，等.常染色体显性遗传多囊肾病囊肿去顶减压术价值的探讨［J］.第二军医大学学报，2001，22（1）:71-73.
［10］ 赵新求，严培荣，杨跃伟，等.带蒂大网膜包肾治疗肾脏裂伤的 临床疗效观察［J］.中华泌尿外科杂志，1999，20（2）:83-85.
［11］ 刘志红，黎磊石.表皮生长因子与急性肾功能衰竭［J］.国外医学・泌尿系统分册，1993，13（5）:232-234.转贴于