涎腺导管癌6例临床病理浅析

【关键词】 涎腺
　　摘要 :目的 探讨涎腺导管癌的临床病理、免疫组化特征及其鉴别诊断。 方法 对6例发生于涎腺的导管癌进行光镜观察和免疫组化研究。 结果 6例涎腺导管癌镜下表现与乳腺导管癌极为相似。按其病理改变分为:①导管原位癌，形成乳头状、筛孔状、实性结构;②浸润性导管癌，肿瘤侵犯腺体、神经、血管以及相邻的软组织。免疫表型:细胞角蛋白（CK）、癌胚抗原（CEA）、P53蛋白部分阳性，上皮膜抗原（EMA）和c-erbB-2全部阳性，肌球蛋白重链（SMA）、S-100全部阴性。 结论 涎腺导管癌为高度恶性肿瘤，其诊断依据主要是病理形态学特征及免疫组化标记。
　　
　　关键词 :涎腺;导管癌;病理诊断
　　
　　涎腺导管癌（salivary duct carcinoma，SDC）是涎腺起源的高度恶性肿瘤，它的病理形态与其他涎腺肿瘤截然不同，组织形态学类似于乳腺导管癌。该肿瘤少见，多发生于老年人腮腺部位，肿瘤恶性程度高，易发生侵犯、转移，预后差。对6例SDC的临床病理特征和免疫组化进行了分析研究，探讨其病理诊断要点。
　　
　　1 资料和方法
　　
　　6例SDC患者的病理资料均来源于徐州市第四人民医院1999―2005年手术切除标本。6例患者中男4例，女2例，年龄52～75岁，平均63岁。肿瘤所在部位:腮腺3例，颌下腺3例。标本用10%中性甲醛固定，石蜡包埋，4μm切片，苏木精-伊红染色。
　　
　　免疫组化检测选用即用型单克隆抗体，细胞角蛋白（CK）、上皮膜抗原（EMA）、癌胚抗原（CEA）、S-100蛋白、肌球蛋白重链（SMA）、P53蛋白、c-erbB-2抗体为上海长岛公司产品，采用EVISION二步法。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 镜检 光镜下涎腺导管癌表现类似于乳腺导管癌，癌组织边界不清，向周围组织浸润（图1），肿瘤上皮向导管内增生形成乳头状、筛孔状、实性等多种结构，并可形成粉刺样坏死（图2）。各种结构在不同的病例中所占的比例不同。肿瘤细胞可突破基底膜，侵犯到导管外。瘤细胞体积较大，多边形，界限清晰，胞质丰富，嗜酸性核大深染，核仁清晰，核分裂多见。肿瘤间质为纤维结缔组织，可见玻璃样变性。4例有神经侵犯（图3），4例颈淋巴结清扫者3例有淋巴结转移。

　　图1 肿瘤似浸润性导管癌（苏木精-伊红染色，×100） （略）
　　图2 粉刺样坏死（苏木精-伊红染色，×100）（略）
　　
　　图3 肿瘤组织侵犯神经（苏木精-伊红染色，×100） （略）
　　图4 上皮膜抗原（EMA）染色阳性（×100） （略）
　　2.2 免疫组化标记结果 EMA全部阳性（图4），CK4例阳性，CEA3例阳性，SMA、S-100全部阴性，P53蛋白3例阳性，c-erbB-2全部阳性。
　　
　　3 讨论
　　
　　SDC是来源于涎腺导管分泌管或由多形性腺瘤的分泌管恶变而来，首次由Kleinsasser等［1］ 于1968年报道。尽管低度恶性的导管癌也有报道，但大多数病例为侵袭性很强的肿瘤。国内于1993年由俞光岩等［2］ 首先报道11例。
　　
　　3.1 临床特征 本病好发于老年男性，一般多见于50岁以上，男女之比为4～5∶1，80%发生于腮腺，60%有神经侵犯，31%有血管内癌栓，59%有淋巴结转移［3］ 。本组6例，男女比为4∶2，平均年龄63.1岁，发生于腮腺3例，发生于颌下腺3例，对周围涎腺、肌肉、神经或血管组织侵袭性显著。3例腮腺肿瘤2例伴有面瘫症状并侵犯咀嚼肌、下颌骨，3例颌下腺肿瘤1例伴有舌麻木或运动障碍。颈淋巴结转移率高，本组4例颈淋巴结清扫者3例有淋巴结转移。
　　3.2 组织学 SDC的组织学相似于乳腺的浸润性导管癌和导管原位癌，这正是它区别于其他涎腺恶性肿瘤之处。导管原位癌有4种表现。①乳头状结构:增生的肿瘤上皮向明显扩张的导管腔内突出呈乳头状，乳头轴心为纤维血管组织。②筛孔状结构:导管内已充满癌细胞，其间有很多空隙如筛孔。③实性型结构:导管腔内充满癌细胞，形成实性团块。④粉刺样结构［4］ :实性癌组织团块中央伴中心性坏死。 　　虽然导管原位癌反映了肿瘤涎腺导管上皮起源，但涎腺导管癌更多见的是浸润性癌，肿瘤细胞呈巢团状向周围软组织内浸润。瘤细胞胞质丰富嗜酸性，细胞核大，核仁明显，病理性核分裂多见。肿瘤间质为纤维结缔组织，部分区域呈玻璃样变。部分SDC有可能来源于多形性腺瘤的导管恶变，极少数的SDC可见明显的梭形细胞，类似于乳腺的肉瘤样的化生性癌。本组6例主要形态呈浸润性导管癌，部分区域实性巢团伴粉刺样坏死似导管原位癌。
　　3.3 免疫组化和分子遗传学 结合文献报道和本组6例免疫组化结果，认为免疫组化有助于该病的诊断和鉴别诊断，对预后有一定的提示意义。①本组病例上皮标记物CK、EMA、CEA阳性，SMA、S-100阴性支持SDC来源于涎腺导管上皮。②Etges等［5］ 研究5例SDC发现c-erbB-2过表达与预后差相关，局部侵犯、复发和远处转移都与c-erbB-2 致癌蛋白过表达相关，4例阳性者都在1年内死亡，1例阴性者生存10年。本组6例c-erbB-2全部阳性，随访4例，2例在1年内死亡，预后差，与文献报道基本相符。关于SDC细胞遗传学的研究报道仅有2篇，一项研究认为在9号染色体的短臂2区1带有标记物的杂合性丢失，另一研究发现杂合性丢失发生在6号染色体长臂、16号染色体长臂、17号染色体的长臂和短臂。
　　
　　3.4 鉴别诊断 ①转移性乳腺癌:组织学表现与SDC极其相似，仅凭光镜下表现来区别十分困难，可根据乳腺癌多发生在女性，以及乳腺有无病灶来区别。②鳞状细胞癌:SDC和鳞状细胞癌很相似，都可呈巢团状，但鳞状细胞癌没有浸润性筛孔状结构，SDC唾液酸糖蛋白阳性而鳞状细胞癌阴性。③黏液表皮样癌:SDC的实性部分与黏液表皮样癌在病理上很相似，但SDC无黏液细胞和表皮样细胞，而且高分化的黏液表皮样癌缺乏筛孔状和乳头样结构。④实性型腺样囊性癌:也可出现实性上皮团块伴中心性坏死，但其细胞为基底样细胞，细胞小，核分裂少;腺样囊性癌免疫组化SMA、S-100为阳性，而在SDC则为阴性。
　　
　　3.5 预后 SDC是高度侵袭性的涎腺恶性肿瘤之一。Brandwein-Gensler等［3］ 报道104例SDC，33%原位复发，46%远处转移，转移的部位常发生于肺、骨、肝、脑和皮肤，65%的患者在4年内死亡，肿瘤早期即发生转移是本病的特征性表现。
　　参考文献 :
　　
　　［1］ Kleinsasser O，Klein HJ，Hubner G.Salivary duct carcinoma:a group of salivary gland tumors analogous to mammary duct carcinoma［J］.Arch Klin Ohren Nasen Kehikopfheild，1968，192（1）:100-105.
　　
　　［2］ 俞光岩，吴奇光，马大权.11例涎腺导管癌临床病理分析［J］.中华口腔医学杂志，1993，28（3）:134-136.
　　
　　［3］ Brandwein-Gensler MS，Skalova A，Nagao T.Salivary duct carcinoma［M］..Barnes L，Eveson JW，Reichart P.World Health Organization classification of tumors.Pathology and genetics of head and neck tu-mours.Lyon:LARC Press，2002:236-237.
　　
　　［4］ Hellquist HB，Karlsson MG，Nilsson C.Salivary duct carcinoma―――a highly aggressive salivary gland tumour with overexpression of c-erbB -2［J］.J Pathol，1994，172（1）:35-44.
　　
　　［5］ Etges A，Pinto DS Jr，Kowalski LP，et al.Salivary duct carcinoma: immunohistochemical profile of an aggressive salivary gland tumour［J］.J Clin Pathol，2003，56（12）:914-918.