摘要 :目的 通过比较136例踝关节外伤后采用保守治疗和手术内固定治疗的疗效探寻踝关节损伤的治疗策略。 方法 回顾性分析2001年以来经我院门诊及病房治疗并均获得2年以上随访的136例各型踝关节损伤病例。男74例，女62例，年龄14岁～51岁，平均37.7岁，所有病例分为两部分:第1部分包括外侧副韧带部分损伤28例，内侧副韧带部分损伤17例，外踝无移位骨折31例，内踝无移位骨折14例4组。第2部分均为有韧带完全断裂或踝关节骨折且移位按照Denis分型分为A型20例，B型14例，C型12例3组。每组均分别进行保守及手术治疗，并随访2年。对2种治疗后踝关节功能评分进行对照。 结果 除踝关节韧带部分断裂及无移位的单踝骨折使用石膏外固定的保守方法疗效优良外，其他各种同型踝关节损伤手术治疗优良率均大于保守治疗（P&<0.05）。 结论 除踝关节韧带部分断裂及无移位的单踝骨折使用保守治疗外其余同型踝关节损伤手术治疗效果要优于保守治疗。
关键词 :踝关节;创伤性关节炎;损伤;治疗
踝关节是人体负重最大的屈戌关节，日常行走跳跃等活动主要是依靠踝关节的背伸跖去运动。虽然它的创伤性关节炎发病率远低于膝关节和髋关节（髋膝踝关节创伤性关节炎发病率大约分别为3.3%，2.4%，0.4%［1］ ），但其患病总数也相当可观，若发生势必给患者造成明显的痛苦。近年来许多骨科工作者都发现部分踝关节损伤病例经保守治疗后远期随访出现不同程度的创伤性关节炎的症状，降低了患者的生活质量，因此有必要对踝关节损伤的治疗策略进行深入探究。本研究对我科自2001年以来经门诊及病房就治的136个踝关节损伤病例资料进行回顾性分析，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 将2001年以来经我院骨科门诊及病房治疗的136例踝关节损伤病例资料（男74例，女62例，年龄14岁～51岁，平均37.7岁）分为两部分，第1部分为踝关节韧带部分断裂及无移位的单踝骨折共90例，其中:外侧副韧带28例（左侧9例，右侧19例），内侧副韧带17例（左侧8例，右侧9例），外踝无移位骨折31例（左侧15例，右侧16例），内踝无移位骨折14例（左侧10例，右侧4例）共4组。第2部分包括韧带完全断裂或踝关节骨折并移位资料按照Denis分型分为A型20例（左侧8例，右侧12例），B型14例（左侧9例，右侧5例），C型12例（左侧8例，右侧4例）3组。
1.2 方法 所有组别病例分别使用保守的手法复位石膏外固定治疗和手术切开复位内固定治疗。保守治疗在第1部分病例直接将患肢踝关节固定于背 伸90°中立位，石膏固定6～8周。第2部分有移位的骨折采用与伤机制相反的方向手法推压移位的骨块使之复位，如外翻骨折则采取内翻姿势，足部保持在90°中立位，同时两手挤压两踝使之复位，石膏固定6～8周。手术切开复位外固定方法视具体情况而定，但遵循以下原则:踝穴要解剖对位;内固定必须坚强，以便早期功能锻炼;须彻底清除关节内碎骨与软骨片;如决定手术应尽早实施并选择好恰当的方案，避免多次手法复位2］ 。具体方法包括克氏针与钢丝“8”字张力带加压固定，螺丝钉内固定以及加压钛板固定等。对于韧带断裂应认真修补使之恢复生理功能。所有处理均由同组医师完成。
1.3 随访 应用Mazur踝关节功能评分系统对所有患者进行追踪随访至少2年，24～37个月，平均28.6个月。评分工作由非治疗人员进行。 1.4 统计学处理 计量资料以ˉx±s表示，应用Sta-ta7.0统计软件进行方差齐性检验和两样本均数的t检验统计分析。P&<0.05为差别有统计学意义。
2 结 果
所有病例均获2年以上的随访，具体结果见表1、2，其中第1部分各组病例2种治疗方法疗效无差别（各型均P&>0.05）;第2部分各组病例2种治疗方法疗效差别显著（各型均P&<0.05），可以认为手术治疗效果优于保守治疗。 表1 第1部分病例资料分布及疗效的随访统计分析结果表2 第2部分病例资料分布及疗效的随访统计分析结果
3 讨 论
踝关节一旦发生骨折、脱位或韧带损伤如果治疗不当都会对关节功能造成严重影响，特别是踝部骨折均为关节内骨折，需要完全解剖复位，否则日后易产生创伤性关节炎。通过结果中列表的比较可得出结论:踝关节损伤中部分韧带损伤及无移位的单 踝骨折使用单纯的石膏外固定治疗即可获得满意的疗效，但凡是完全的韧带断裂或有移位的踝部骨折都应主张手术修复或内固定治疗以减少以后创伤性关节炎的发生。
本研究回顾性分析了5年来经我院诊治的136例踝关节损伤并至少随访2年的病例，按病患轻重将其分为两部分，第1部分损伤类型均未伤后踝，关节排列未发生改变，即踝关节属结构稳定状态。局部损伤如侧韧带部分断裂或无移位的单踝骨折经过单纯的石膏外固定将其固定于中立位6～8周即可痊愈，其治疗效果及远期随访效果都不亚于手术治疗，且较后者为患者减少了手术的风险和痛苦。这部分患者的治疗原则与传统的治疗原则一致;第2部分患者未完全的韧带断裂或有移位的患部骨折，这部分患者踝关节排列已属不稳定，使用手法复位断裂的韧带虽能愈合但韧带愈合的瘢痕组织较脆弱，远不如正常的韧带组织，踝关节可松弛无力，给日后再损伤埋下隐患，踝穴增宽或变窄成为创伤性关节炎的诱因，早期手术缝合韧带则可使之完全愈合且具有较高强度［3］ ;踝部骨折块移位说明踝关节具有不稳定趋势，属关节内骨折，手法整复虽然能将其复位，但也只能从计算机X线成像（CR）片上反馈，而真正的断端对位就可能达不到关节复位的要求，从动力对合分析，不良的对合使得踝关节有异常活动，即使距骨外移1mm，踝关节接触面积将减少40%，导致关节内压分布改变 ［4］ ，断端的碎骨些屑不 能及时清除就会成为日后发生创伤关节炎的诱因;另外，在随访的部分病例中虽然解剖复位当时达到了解剖对位，但3个月后愈合后的CR片显示愈合有不同程度的畸形，这说明在外固定后的早期时间内骨折端再次移位，说明石膏外固定不足以完全达到固定骨折断端的目的，这也是表2结果变化的一个重要原因。
参考文献
:［1］ 胡慧敏，陈宝兴.足踝的关节炎［J］.中华骨科杂志，1995，15（8）:543-545.
［2］ Lalonde KA，Letts M.Traumatic growth arrest of the distal tibia:aclinical and radiographic review［J］.Can J Surg，2006，48（2）:143-147.
［3］ 刘植珊.踝关节损伤［M］..胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第2版.北京:人民军医出版社，2004:740-759.
［4］ 李京生，刘树清，刘 智，等.严重踝关节损伤的手术治疗［J］. 中国创伤骨科杂志，2000，2（1）:67-68.