主动脉夹层动脉瘤多层螺旋CT血管造影浅析

　　　　　　　　 作者：路欣，徐凯，李江山，杨春

【关键词】 主动脉夹层动脉瘤
　　摘要 :目的 评价多层螺旋CT血管造影（MSCTA）对主动脉夹层动脉瘤的诊断价值。 方法 回顾性分析28例主动脉夹层动脉瘤的MSCTA表现。采用容积重建（VR）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）等方法进行三维重建。 结果 28例中6例为DebakeyⅠ型，9例为Ⅱ型，另13例为Ⅲ型。其中左或右肾动脉受累及者共计11例次，均在三维重建中有特征表现。 结论 MSCTA能迅速准确诊断主动脉夹层动脉瘤，三维重建可以直观地提供主动脉夹层病变后受累及组织器官灌注不足的早期依据。
　　
　　关键词 :主动脉夹层动脉瘤;MSCTA

　　
　　Abstract:Objective To evaluate the value of multi-slice CT angiography（MSCTA）in diagnosing dissecting aortic an-eurysm.Methods Retrospective study was made to analyse the MSCTA features in28cases of dissecting aortic aneurysm.3D reconstruction was made using the methods of VR，MPR and CPR.Results Among the28cases，4were of Debakey typeⅠ，9of typeⅡ，and the other15were of typeⅢ.The left or right kidney arterywas involved in eleven cases，with all them show-ing representative features in the3D view.Conclusions MSCTA can diagnose dissecting aortic aneurysm quickly and accurate-ly.The3D reconstructed view can straight offer the early proof of involved organ and its lack of blood perfusion.
　　
　　Key words:dissecting aortic aneurysm;multi-slice CT angiography
　　
　　主动脉夹层动脉瘤是主动脉内膜撕裂、血液经原发破裂口进入动脉壁中层，在高压血流冲击下所形成的血肿或血流旁路。主动脉夹层动脉瘤夹层分离的过程中造成主动脉分支血管急性阻塞，可引起相关器官血流灌注发生障碍，灌注不良。组织灌注不良早期临床表现不典型，易引起误诊。明确夹层动脉瘤诊断并及时发现器官灌注不足是改善主动脉夹层动脉瘤患者预后、提高生存率的关键。多层螺旋CT的技术进一步加强了螺旋CT血管造影无创高分辨率的优势［1］ 。本文主要分析多层螺旋CT血管造影（MSCTA）重建对主动脉夹层动脉瘤的应用价值。
　　
　　1 资料和方法
　　
　　1.1 临床资料 2004年10月―2005年7月我院确诊为主动脉夹层动脉瘤的28例患者，本组病例中男性20例，女性8例;年龄23～83岁，平均53.4岁。
　　1.2 方法 采用GE Lightspeed16PRO螺旋CT进行检查。检查时患者仰卧，扫描范围选择主动脉弓上约5cm至髂动脉分叉处。平扫后使用高压注射器以3.0ml.s的流率使用套管针经肘前静脉团注造影剂（1.2～1.5ml.kg，欧乃派克300mg碘.ml），根据患者年龄、体重、心率等延时25～30s，平均延时27s。扫描方向从头侧向足侧。重建层厚1.25mm，重建层距0.625mm，Pitch值1.75∶1，电压120kV，电流400mA。旋转时间400ms.rot。
　　
　　2 结果
　　
　　本组28例中6例为DebakeyⅠ型，9例为Ⅱ型，另13例为Ⅲ型。DebakeyⅡ型血肿仅限于升主动脉和弓部，腹主动脉主要分支无受累;Ⅰ型、Ⅲ型各有1例为陈旧性夹层动脉瘤，腹主动脉主要受累分支功能基本恢复正常。余下Ⅰ型、Ⅲ型中共17例急性主动脉夹层动脉瘤中腹主动脉主要分支受累情况列表分析如下（表1）。
　　
　　表1 17例急性主动脉夹层动脉瘤（Ⅰ型、Ⅲ型）腹主动脉主要分支动脉受累情况分析表（略）
　　注:真腔供血（即不受累及者）;假腔供血（即受累及者;包括供血动脉亦形成夹层，部分剥离者）。
　　
　　轴位CT及多平面重建（MPR）对是否累及分支血管、内膜剥离情况及剥离内膜的走行均可清晰显示（图1～3）;仿真内镜（VE）可显示内膜破裂口的情况以及观察真假内腔的情况;容积重建（VR）法直观显示主动脉及其主要分支形态，均示真假腔形态及其走行，其中7例脏支血管未受累及者以及剩余9例单侧肾动脉未受累及者肾脏三维重建显示良好（图4）。11例肾动脉受不同程度夹层剥离累及的肾脏的灌注改变在三维重建中均有不同程度的表现（图5）。

　　图1 轴位CT图像可清晰显示撕脱内膜 （略）
　　图2 轴位CT显示腹腔干从真腔发出 （略）
　　图3 MPR显示旋转剥离的内膜片（略）

　　图4 双侧肾动脉完全开口于真腔的VR表现 （略）
　　图5 右侧肾动脉受夹层剥离累及的VR表现（略）
　　
　　3 讨论
　　
　　3.1 MSCTA检查的优势 ①图像清晰，纵向分辨率高，对于主动脉较大的脏支血管显示率近乎100%，这是以往检查不能比拟的。②MSCTA检查时间短，MRI检查时间长，病情急重的患者多不能耐受;本组采用16层MSCT，旋转时间400ms.rot，胸腹连扫一般只需4～5s。③直观。在多层螺旋CT扫描基础上进行的后期三维重建处理能够具体明确细微的解剖变化。④观察范围广。在其他诸多检查手段中，心脏超声有盲区，血管造影只能观察管腔内的结构，且由于附壁血栓的形成，DSA难于确定病变的真正范围;MSCTA既可以清晰显示管腔内的结构又可以同时观察到周围器官的增强情况。⑤无创。MSCTA具有无创、风险小的优势，更容易被患者接受。⑥价格低。与MRI及DSA比较，MSCTA还具有价格低廉的优势。

　　3.2 三维重建的优势 各种重建方法各有优势。VR法反映像素的信息比轴位CT更直观，在VR上可直接观察到动脉夹层剥离的内膜外观为自上旋转而下的S形切迹;VR及最大密度投影（MIP）可见未受夹层剥离累及的器官，重建图像表现为均匀、致密;受夹层累及的器官，重建图像变浅淡、不均，本组共13例次可见不同程度的重建变化。VR与MIP无法观察到内部的结构特征;多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）对于观察管腔内部有重要作用，CPR可以直接看到血管开口是位于真腔还是假腔之内。本组病例中100%均可显示真假腔的位置。真假腔的确定对于分析是否出现组织器官的缺血有重要意义。VE可以直接观察到内膜撕裂破口处呈鱼嘴样改变，本组中共3例可以明确观察到完整的破裂口（图6）。除此之外，VE可以明确其位置以及血管内壁血栓附着的情况［2］ 。根据需要选择不同的重建方式可以指导临床确定更合理的手术方案。文献报道 夹层动脉瘤的CT检查敏感性和特异性为99%～100%［3～5］ 。MSCTA还能很好地反映主动脉周围组织器官的低灌注情况。

　　图6 VE显示内膜撕裂破口处（略）
　　
　　3.3 VR法对于组织灌注不良的诊断 在主动脉夹层形成过程中出现的灌注不良，通常由于早期临床表现不典型，易引起临床上的误诊。MSCTA能观察到由于造影剂的浓度差异而出现的组织重建的变化，可以推测灌注不足的出现。采用VR重建时区别明显（重建阈值103～600Hu）:当供血血管未受夹层剥离累及时，双侧肾脏显影均表现为轮廓清晰，色彩鲜艳明亮，厚重，而且均匀，不透明，立体感强。当夹层累及肾动脉时，本组包括动脉分支同时出现夹层剥离以及动脉分支完全开口于假腔2种情况，受累及的肾动脉均表现为不同程度的轮廓模糊，色彩暗淡、分布不均匀，严重的外缘消失，半透明或透明呈薄纱状，无立体感。这是由于主动脉夹层动脉瘤累及供血血管，出现了双侧肾脏造影剂浓度的差异，增强程度不同导致的结果。要建立三维血管影像，CT值要求达到150Hu以上［6］ 。正常肾脏增强后皮质的CT值约150Hu左右，一旦强化有所降低，即不能很好显示。从而在三维重建图像上表现出在色彩、明亮度及器官轮廓上的变化。这与肾脏本身是成对出现的器官，每侧均为单一血管供血这一有利条件也有关系。重建提示灌注不足的病例也表现出与临床出现肾脏衰竭有一定的联系。本组中1例患者于介入术后肾功能迅速恢复。MSCTA三维重建可对所有夹层动脉瘤的患者肾脏是否存在组织的灌注不足进行筛选。其他可观察到的器官有:肝、脾、胰腺、肠道。脾脏虽然是单一动脉血管供血，但是由于其不是成对的器官，其三维重建结果需要进一步探讨;肠道由于范围广，其肠管壁也较薄，其显示效果不够理想，出现灌注不足组织缺血后的重建特征也有待进一步研究。
　　
　　3.4 检查的要点及注意事项 密切结合临床资料，根据患者情况选择适当检查范围，在检查胸部血管的同时，向下扩展到髂血管，保证肾脏等重要器官得以显示，以便确定组织器官灌注的情况。避免在发现病情后再补层，直接影响后期重建效果。
　　
　　多层螺旋CT及3D成像能改进解剖细节的显示，反映更多的相关信息，扩展了CT的应用范围，尤其对于主动脉夹层动脉瘤这一疾病，能够提高诊断率，为临床提供器官血流灌注信息，早期对症治 疗，降低患者死亡率。
　　

参考文献

:
　　
　　［1］ 陈星荣，沈天真.全身CT和MRI［M］.上海:上海医科大学出版社，1994:482-487.
　　
　　［2］ Macari M，Israel GM，Berman P，et al.Infrarenal abdominal aortic an-eurysms at multi-detector rowCT angiography:intravascular enhance-ment without a timing acquisition［J］.Radiology，2001，220（2）:519-523.
　　
　　［3］ Barbant SD，EisenbergMJ，Schiller NB.The diagnostic value of imaging techniques for aortic dissection［J］.Am Heart J，1992，124（2）:541-543.
　　
　　［4］ 张龙江，杨桂芬，包颜名，等.MSCT主动脉血流动力学分析及MSCTA的临床应用价值探讨［J］.医学影像学杂志，2004，14（6）:441-444.
　　
　　［5］ Castaner E，Andreu M，Gallardo X，et al.CT in nontraumatic acute thoracic aortic disease:typical and atypical features and complications. Radiographics［J］.2003，23.No:S93-110.
　　
　　［6］ 徐 克，邹英华，欧阳墉.管腔内支架治疗学［M］.北京:科学出版社，2004:225-230.转贴于