摘要 :目的 评价多层螺旋CT三期增强扫描在肾实质癌诊断中的应用价值。 方法 分析行多层螺旋CT机直接增强扫描并经临床病理证实的86例肾实质癌病例影像资料，就肾皮髓交界期、皮髓增强期及收集系统充盈期3个时期的扫描结果进行分析。 结果 在肾皮髓交界期，肾实质癌表现为不规则软组织肿块，使肾外形扩大、隆起，边界不清，其内呈不均匀轻度强化;在肾皮髓增强期，肾实质癌可以侵犯肾周筋膜，出现静脉瘤栓或侵犯腰大肌;在肾收集系统充盈期，肾实质癌可以侵犯肾盏或肾盂。 结论 MSCT三期增强扫描是肾实质癌准确的诊断方法，对病变治疗方案的制订及手术风险的估计有着重要的参考价值。
关键词 :肾实质癌;三期增强扫描;多层螺旋CT
肾实质癌起源于近端肾小管，早期常无明显临床症状，难以发现，早期明确诊断对降低死亡率、选择合理的治疗方案有重要意义。多层螺旋CT（MSCT）以其更快的扫描速度、更薄的扫描层面及良好的图像后处理技术，为肾实质癌的诊断提供了快速准确的检查方法。本文旨在评价和探讨多层螺旋CT三期增强扫描在肾实质癌诊断中的应用价值。
1 资料和方法
收集我院使用GE Lightspeed Plus型多层螺旋CT机直接增强扫描并经临床病理证实的86例肾实质癌病例，检查时先获得肾区定位图像，扫描范围自肾上腺至肾下极下方的组织，扫描参数采用120kV，280mA，0.5～1.0s，层厚5.0mm，2.5mm.s，HQ模式，运用Medrad Encision高压注射器，非离子型造影剂，剂量为1.2ml.kg，注射速度2.5～3.0ml.s，肾皮髓交界期、皮髓增强期及收集系统充盈期3个时期［1］ 的扫描延迟时间分别为:30s、90s及360～900s。重建后图像传至Sun图像工作处理站进行后期处理，图像处理软件为ADW4.2，重建方法包括多平面容积重建（MPVR）、曲面重建（CPR）、表面遮盖重建（SSD）、最大密度投影（MIP）及容积再现（VR）等。
2 结果
2.1 肾皮髓交界期 本组86例肾实质癌均表现为不规则软组织肿块，使肾外形扩大、隆起［2］ ，其中78例呈浸润性生长，边界不清，其内呈不均匀轻度强化［3］ ，并可见不规则无强化区（缺血坏死区）;另有8例与正常肾实质分界欠清，其内强化较肾实质轻。
2.2 皮髓增强期 本组86例肾实质癌组织密度较明显强化的肾实质低，边界不清。其中有12例侵犯肾周筋膜，表现为肾周筋膜不规则增厚;另有21例肾静脉或下腔静脉内出现瘤栓，表现为明显强化的血管腔内出现不规则低密度区;另有26例在腹膜后出现肿大淋巴结影，有14例出现腹腔积液;另有9例侵犯腰大肌，表现为肿瘤与腰大肌分界不清，腰大肌较对侧不规则增厚，周围脂肪间隙模糊不清。
2.3 收集系统充盈期 通过三维及二维重建，本组86例肾实质癌中有28例侵犯肾盏或肾盂，CT表现为肾盏或肾盂内出现不规则充盈缺损区，边界不清，肾窦脂肪间隙受压或闭塞。
3 讨论
肾实质癌是最常见的肾脏恶性肿瘤，早期病例常无明显症状，当出现血尿、腰部或上腹部肿块、腰部疼痛等症状时，肿瘤多已经穿破肾包膜侵入肾盏、肾盂，可能已经发生血行和淋巴转移，属肿瘤晚期，对患者健康造成极大危害。当肿瘤直径在3cm以下时，肿瘤一般局限于肾包膜内，较易治疗，预后也较好。1998年底，多层螺旋CT开始应用于临床，由于其为容积数据采集，扫描速度更快，减少了患者的呼吸和运动伪影，使其更适用于腹部较大范围的检查。多层螺旋CT能够发现直径1cm的肾脏肿瘤［4］ ，可以显示病变的部位、形状、大小、内部结构及有无静脉瘤栓或腹膜后淋巴结转移，其丰富和强大的图像后处理软件使得图像质量有了极大的提高，为临床诊断和治疗方案的制定提供了更多珍贵的信息。 3.1 多层螺旋CT扫描范围的选择对病变的诊断甚为重要 肾癌常会在肾静脉或下腔静脉内形成瘤栓，有时瘤栓的范围会很大，甚至可达右心房内;肾癌也常会出现腹膜后淋巴结转移，如果扫描范围太小，就难以确定静脉内瘤栓所波及的范围，也可能会难以发现腹膜后转移的淋巴结。我们通常通过调节 定位图像的窗宽、窗位以确定肾脏的下缘，扫描范围定在膈至肾脏下缘水平，也可通过平扫所见来决定扫描的范围。
3.2 多层螺旋CT扫描参数的选择对成像质量有至关重要的影响 扫描层厚太厚时容易遗漏较小的病灶，并直接影响到图像后期处理的质量;扫描层厚太薄时又会增加患者的辐射剂量，也会加重患者的经济负担。我们采用5.0mm层厚、2.5mm层距进行扫描，之后进行标准内插重建，可将重建后的图像层厚减薄至0.625mm，这样就最大限度地避免了遗漏病灶，同时大大提高了图像后期处理的质量，可以进行冠状面、矢状面及曲面的图像重建，多方位观察病变和周围组织的关系，完全满足了诊断要求。
3.3 延迟扫描时间的选择对肾实质癌的诊断至关重要 在肾皮髓交界期内进行CT扫描，不仅可以观察到肾癌组织的明显强化，同时在图像后期处理时尚能够发现肿瘤的供血血管，这对肾癌的诊断和治疗都有十分重要的价值，如果扫描时间太晚，这些信息将会丢失。在肾皮髓增强期内进行CT扫描，可以观察到正常肾脏组织明显强化，而肾癌组织呈明显低密度，此时可以观察到肿瘤组织的边缘情况以及和周围组织的关系。在肾收集系统充盈期进行CT扫描，可以观察到肾盏、肾盂及输尿管的形态，同时可以观察到肾肿瘤组织与它们的关系，这对肿瘤的分期和治疗至关重要。结合有关文献，我们所采用的3个时期的扫描延迟时间分别为:20～30s，75～90s及360～900s。
MSCT三期增强扫描结合图像后期处理技术可以观察到肾实质癌的位置、大小、范围及其内部结构，有无侵犯肾盏、肾盂或肾周筋膜、腰大肌，是否有肾静脉或下腔静脉内瘤栓形成，是否有腹膜后淋巴结转移及腹腔积液等，这种检查方法能够准确、有效地诊断肾实质癌。对病变的诊断、质量方案的制订及手术风险的估计有着重要的价值。
参考文献
:［1］ 李松年，唐光健.现代全身CT诊断学［M］.北京:中国医药科技出版社，1999:811-827.
［2］ 吉卫东，孙炜成，刘兴明，等.肾癌的CT诊断及术前分期评估（附32例分析）［J］.实用放射学杂志，2003，19（2）:184-186.
［3］ 郑祥武，吴恩福，张建青.无症状小肾癌的CT诊断（附6例报告）［J］.中国临床医学影像杂志，2000，11（1）:32-34.
［4］ 石木兰.肿瘤影像学［M］.北京:科学出版社，2003:628-637.