【关键词】 Barton骨折 内固定 外固定
我院从２００１年６月至２００６年１月对６１例不同类型的Barton骨折患者采用不同的治疗方法，取得了满意的疗效，现报道如下。
1 临床资料
本组共６１例，男３９例，女２２例;年龄２０～６６岁，平均３７岁。左侧２６例，右侧３５例。背侧Barton骨折２７例，按ＡＯ桡尺骨远端骨折分类，属Ｂ２型，即桡骨背侧面部分关节内骨折;掌侧Barton骨折３４例，按ＡＯ桡尺骨远端骨折分类，属Ｂ３型，即桡骨掌侧部分关节内骨折，其中２例掌侧Barton骨折合并有正中神经卡压麻痹症状。
2 治疗方法
2.１ 手法复位外固定
适宜于骨折块较小、移位不严重者。
２.１.1 手法整复 背侧型Barton骨折：助手握持前臂上段，术者两手紧握患腕，双拇指用力按压于劈裂的骨块上，其余各指放在前臂远端掌侧，用力作对抗牵引，同时屈曲腕关节，此时可触及骨折复位的骨擦感，如此即可整复骨折及脱位。掌侧型Barton骨折：整复时患者手掌朝上，助手握持前臂上段，术者双拇指用力按压于掌侧劈裂骨块，其余各指放于前臂背侧，对抗牵引后背伸腕关节，此时可触及骨块复位的骨擦感，检查发现畸形消失，表示复位成功。
２.１.２ 石膏外固定 背侧Barton骨折固定在腕关节背伸前臂旋后位，掌侧型固定在腕关节掌屈前臂旋后位。
2.2 切开复位内固定
对闭合复位不成功者行切开复位，Ｔ型纯钛金属钢板或克氏针内固定。
2.2.1 手术指征及切口 对Barton骨折闭合复位后关节面对合仍不满意者，必须采用切开复位内固定，内固定材料可选择Ｔ形纯钛金属板钉或交叉克氏针。切口选择：对背侧Barton骨折采用桡骨远端背外侧切口，对掌侧Barton骨折采用掌侧桡侧切口。
2.2.2 手术步骤 臂丛麻醉下，患者仰卧位，患肢外展于手外科侧台上。（１）背侧切口克氏针固定：近端始于桡骨茎突以上６～８cm，远端达桡腕关节后向背侧呈"Ｌ"形切开。在桡侧腕长、短伸肌腱与拇长伸肌腱之间切开伸肌支持带，将桡侧腕长、短伸肌腱向桡侧、拇长伸肌腱向尺侧拉开，充分显露桡骨背侧关节面及骨折断端，包括断端近侧３～５cm的桡骨。沿此切口可显露桡骨背侧的全部关节面，然后在直视下进行骨折复位。复位满意后维持位置，术者以三棱形克氏针（直径１.５mm)自桡骨背侧穿克氏针至对侧骨皮质，同样打入第２枚克氏针，查骨折稳定后剪短并弯曲针尾置于皮外。（２）掌侧切口Ｔ形纯钛金属板钉固定：取腕掌侧有一定折角的长纵切口，近侧开始于桡骨干，远侧达腕远侧纹的尺侧，然后纵行沿鱼际纹达近侧掌横纹。在尺侧缘切断屈肌支持带，于掌长肌腱和正中神经之间直达桡骨，将正中神经牵向桡侧并保护之，通过旋前方肌的桡侧切开显露桡骨。直视下将骨块复位，如需探查关节面，可横行切开关节囊，将Ｔ型钢板预折弯与骨面相符贴后置于掌侧，螺丝钉固定。透视或摄片，确定骨折复位及固定情况，缝合切口。显露桡骨掌侧骨面时，有时需切断部分旋前方肌，选取合适直角或Ｔ形纯钛金属板钉，Ｔ形板预弯放置时，应将凸面朝向骨面，在Ｔ形板横板上打入螺钉时垂直板面打入。
2.2.3 术后治疗 放置钢板组术后不用石膏外固定，从术后第１天起，指间关节及掌指关节开始主动的活动，包括拇指的伸屈活动，术后第２天开始腕关节的功能锻炼。指导病人在健侧手辅助下，从被动活动逐渐过渡到腕掌关节的主动活动，出院时要求患侧腕关节的活动度达到或接近健侧腕关节的功能;克氏针组术后采用石膏外固定４周，拆除石膏后加强患指及患腕功能锻炼。
广州中医药大学学报2007年第24卷
第6期方汉民，等.Barton骨折不同治疗方法选择的临床研究
3 结果
3.1 疗效评定标准及结果
按Gartland和Werley［１］功能评价标准评定，本组各类型骨折及疗效评定结果见表１、表２。本组临床愈合时间最短为４周，最长为７周，平均６.２周;随访时间为５～１２个月，平均７.２个月。表1 各类型Barton骨折的疗效评定结果表2 3种治疗方法的疗效统计Ineffective石膏固定组（plaster)11551克氏针固定组（Kirscher pin)241572钢板固定组（steel plate）2613121
3.2 并发症
６１例患者获得５个月以上的随访，２例患者术前正中神经卡压支配范围皮肤轻度麻木，术后１２周后自行恢复;６１例患者均获骨性愈合，骨折愈合时间平均为６.２周。
4 讨论
4.1 Barton骨折特点
桡骨远端骨折是人体较常见的骨折，发生率约占全身骨折的１/６，Barton骨折是桡骨远端经关节面的骨折，按骨折块的部位、移位方向分成掌侧Barton骨折和背侧Barton骨折，其发生率约占桡骨远端骨折的１/１０［２］。 4.2 Barton骨折治疗要求
治疗Barton骨折方法很多，治疗关键是恢复关节面的完整性、桡骨的长度和正常的生理角度［３-４］。复位时严格要求关节面平整，否则影响日后的腕关节功能。如果固定不当，就容易发生再移位。白建忠等［５］采用石膏外固定、经皮克氏针固定、切开复位钢板内固定治疗桡骨远端骨折，疗效无显著性差异。我们认为对Barton骨折不同类型采用"个性化"治疗原则，分别选择不同的内外固定方法，最大限度地恢复桡骨的相对长度、关节面的平整、掌倾角及尺偏角，是取得Barton骨折满意疗效的关键。
4.3 治疗方法的选择及体会
4.3.1 手法复位外固定 适宜于骨折块较小、移位不严重者;传统手法复位治疗Barton骨折过程中多注重牵引和挤压，往往忽视了腕关节处于不同位置对复位的影响。我们在临床上采用臂丛麻醉下复位，既有利于减轻患者的痛苦，又能使前臂肌肉放松，不仅有利于骨折的复位，而且可以避免不必要的腕部软组织损伤。同时还需根据骨折的不同类型及骨折块的大小，来决定在复位时腕关节的位置。复位时尽量做到操作柔和，从而使复位的成功率大大提高。Barton骨折复位后骨折块的稳定性主要取决于骨折块对侧腕部韧带的完整性，因此，在用石膏固定时必须考虑骨折的类型和骨折块的大小，将腕关节固定于一定的位置，这样才有利于防止骨折块的移位及腕部软组织的修复。背侧Barton骨折一般有掌侧韧带撕裂或断裂，掌侧Barton骨折一般合并有背侧韧带撕裂或断裂，复位时应利用对侧韧带的紧张作用保持复位稳定，因此，骨折复位后，背侧Barton骨折固定在腕关节背伸前臂旋后位，掌侧型固定在腕关节掌屈前臂旋后位最稳定。
4.3.2 手术内固定 适用于难以复位和复位后无法保持稳定的Barton骨折。Ｍehara［2］对Barton骨折２～３年的临床观察结果显示，关节面复位相差２mm以下的，有７３.４％的病人表示满意;关节面复位相差２mm以上的，只有２５％的病人满意。因此，对于难以复位和复位后无法保持稳定的Barton骨折，切开复位是有必要的。Ｋnirk等［６］认为，关节面移位大于２mm时就有切开复位的指征，手术直视下可达到更准确的骨折复位。复位后的固定可以根据骨折端的稳定情况而采用不同的方法：对于背侧型Barton骨折大多采用克氏针内固定，选用背侧切口，以２枚克氏针固定，针尾留置皮外。如采用钢板或螺丝钉固定，在前臂伸肌腱下使用不方便，桡骨远端背侧伸肌腱腱鞘多，手术显露时需经过该结构，置入的板钉紧贴肌腱，容易导致术后肌腱粘连，而且拇长伸肌腱常须横跨在固定板上，可能产生磨损。所以，背侧置入板钉比掌侧造成的组织创伤大［７］。而对掌侧Barton骨折则可采用１～２mm厚的Ｔ型钢板支撑固定或交叉克氏针固定，经掌侧入路可以完全显露骨片，直视下复位，将Ｔ型板塑型后放置骨折部位，其远侧的横行部位充当支架，近侧骨折端用２枚螺丝钉内固定，远侧横行部位即可压顶在骨折远端骨块上起固定作用。但要注意选择合适的T型板，不要顶压桡骨茎突处皮肤以免术后引起疼痛及皮肤坏死。术中必须松止血带以防止血彻底，防止术后血肿机化粘连，影响手指及腕部功能。对粉碎性骨折可选择比臂适当宽一点的Ｔ型板，对粉碎性压缩性骨折植骨，Ｔ型板完全能顶住骨块与腕骨向掌侧移位。
4.3.3 手术注意事项 手术入路的选择：我们使用掌侧长折形入路，该入路可以充分显露正中神经，并将正中神经与桡动脉一起向桡侧牵开，这样不仅可以保护桡动脉和鱼际的感觉支，对于骨折和关节囊的显露相当充分，同时可以有效地预防术后肌腱粘连。正中神经的保护：在牵开正中神经时动作需轻柔，避免用拉钩或骨撬直接压迫正中神经，掌侧型骨折的三角形骨块往往不是一个完整的骨块，而是有不同程度的粉碎。在复位时不要将骨片游离，仔细地将骨片拼接完整并达到解剖复位，临时用细克氏针固定，再放置钢板。钢板应预折弯，应使用模板，使钢板与桡骨远端掌侧面充分伏贴，先固定钢板上的椭圆孔，远端使用全螺纹松质骨螺钉。坚强的韧带结构术后应予缝合，术后无需石膏外固定，可早期行功能锻炼。Barton骨折合并正中神经损伤文献报道较少，本组２例均为掌侧型。因骨折脱位明显，造成腕管压力增加，正中神经受压，出现正中神经损伤症状，宜采取手术治疗。手术越早越好，及时解除腕管受压，有利于正中神经及早恢复功能，本组２例新鲜骨折脱位由于及时复位内固定，神经功能１周后即基本恢复。
参考文献
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