作者：阮新民，林宇，江巍，胡佳心，陈秋雄，吴焕林，陈伯钧，周汉槎，黄春林
【关键词】 冠状动脉搭桥术
摘要：【目的】评价中医辨证论治对冠状动脉搭桥术(CABG)后患者临床疗效及生活质量的影响。【方法】将82例拟行冠状动脉搭桥术的病人，随机分为中药治疗组(43例)和对照组(39例)，对照组采用常规西医治疗，中药治疗组在西医治疗的基础上进行活血祛瘀、清化痰浊、益气通阳、滋阴益血等中医辨证论治。应用SF36生活质量简表，评价各组术后临床症状及生活质量的改善情况。【结果】治疗2月后，治疗组临床症状计分较对照组有显著改善(P＜001)；治疗组SF36量表评分在身体疼痛、总体健康、社会功能、精神健康等方面以及总分均高于对照组(P＜005或P＜001)。【结论】中医药治疗可促进CABG术后病人的康复过程，改善临床症状，提高患者的生活质量。
关键词：冠状动脉疾病／中西医结合疗法；冠状动脉搭桥术；活血祛瘀； 祛痰；生活质量
冠状动脉搭桥手术(coronary artery bypass grafting，CABG)是冠心病的主要治疗手段之一。我国自1974年开展CABG手术以来，现每年手术量约2000例左右［1］。CABG作为重大的负性生活事件，可引起患者严重的心理应激反应，手术前可产生焦虑、抑郁等，手术后仍有高水平的负性情绪。尤其是在出院后的恢复期，患者要面对行为方式(疾病危险因素)的矫正、心理适应、家庭和社会角色的再调整，出现许多生理、心理、社会等方面的压力而影响着患者的生活质量［2］。我院自1998年开展CABG手术以来，至2002年10月，已进行CABG近100例。手术前后配合应用中医辨证治疗，取得了良好的临床疗效，并应用生活质量简表(the 36 items short form of health survey，SF36)，对手术前后患者的生活质量进行了初步探讨，现报告如下。
1资料和方法
11 一般资料
82例病人均符合世界卫生组织(WHO)1987年制订的冠心病诊断标准，经冠状动脉造影证实需行CABG手术。采用随机数字表分为两组，治疗组43例，对照组39例。年龄40～77岁。两组术前基线资料见表1，两组病人合并症情况见表2，两组病人手术情况比较见表3。以上资料经统计学检验，均P＞005，提示两组具有可比性。表1 两组术前基本资料比较（略）注：DC(disease course)，病程；TA(tribranch angiopathy)，三支血管病变；LVEF(left ventricular ejection fraction)，左室射血分数；SCr(serum creatinine)，血清肌酐 表2 两组术前合并症情况比较（略）注：MI(myocardiac infarction)，心肌梗死；DM(diabetes mellitus)，糖尿病；HT(hypertension)，高血压；HL(hyperlipemia)，高脂血症；COPD(chronic obstructive pulmonary disease)，慢性阻塞性肺病
表3 两组手术情况比较（略）注：EC(extracorporeal circulation)，体外循环；BOA(blockage of aorta)，主动脉阻断；ROVA(removal of ventricular aneurysm)，室壁瘤切除；VT(valvotomy)，瓣膜手术；OO(other operations)，其他手术
2 研究方法
21 中医辨证
结合国家中医药管理局《胸痹心痛(冠心病心绞痛)急证诊疗规范》［3］以及《胸痹心厥(冠心病心肌梗塞)急证诊疗规范》［4］制订中医痰浊闭塞证、气滞血瘀证、阴血虚证以及阳气虚证的辨证标准。
22 治疗方法
两组病人均于术前1周开始治疗，至术后2个月为治疗终点。临床观察均在我院心脏中心病房及专科门诊进行。对照组根据病情予相应的强心、利尿、扩冠、抗凝、抗感染等西医常规治疗。治疗组则在对照组西医治疗的基础上进行中医辨证论治：痰浊闭塞证者予瓜蒌薤白半夏汤加减；气滞血瘀证者予血府逐瘀汤加减；阴血虚证者予生脉散加减；阳气虚证者予参附汤加减。以上各证型合并心水者合用葶苈大枣泻肺汤；合并心悸者合用炙甘草汤；合并心脱者合用四逆汤；合并痰热咳喘者合用止嗽散。
23手术方法
231 非体外循环下CABG
常规取内乳动脉、大隐静脉或桡动脉作为移植血管。胸骨正中切口入路，切开心包，吊线吊起心包，予半量肝素，根据术前诊断探查并确定所需搭桥的冠状动脉血管的位置。使用CTX心脏稳定器或Medtronic心脏稳定器系统相对固定冠脉吻合部位。切开前，行血流阻断试验，以Prolene线将旁路血管与冠脉做端侧吻合，升主动脉前壁以侧壁钳夹，将旁路血管近端以Prolene线端侧吻合于主动脉前侧壁。术中为不影响冠脉供血，可使用血管分流器(Shunt)。中和肝素，常规安装起搏器导线及心包纵隔引流管。
232 体外循环下CABG
常规取内乳动脉、大隐静脉或桡动脉作为移植血管。胸骨正中切口入路，切开心包，吊线吊起心包，肝素化后行升主动脉、右房插管，建立体外循环，转流降温。主动脉根部抽血，阻断升主动脉，在主动脉根部顺灌混合血停搏液，至心脏完全停跳，并行冠状动脉窦持续灌含K+冷心肌保护液，心脏表面加冰保护心肌。显露所需搭桥血管，先将远端血管以Prolene线吻合好后，再将内乳动脉吻合于左冠状动脉前降支上，旁路血管近端端侧吻合于升主动脉前侧壁(也可开放升主动脉阻断钳后再吻合)。吻合好旁路血管后，开放主动脉阻断钳，复温，辅助循环后停机，中和肝素，常规安装起搏器导线及心包纵隔引流管。
24 临床症状评分及疗效判定
将胸痛、胸闷、气短、乏力、心悸、肢冷、纳差等临床主要症状按其轻重程度分为4级，无症状者计0分，胸痛(包括发作次数、持续时间、疼痛程度)、胸闷等主要症状按轻、中、重分别计为2、4、6分，气短、乏力、心悸、肢冷、纳差等其他症状按轻、中、重分别计为1、2、3分。
25 SF36量表测评方法
SF36为包括11项36个问题的自测量表，在医生对患者进行必要的解释后，由患者独立完成。完成后，先将条目积分做正向化处理，按上述5个方面进行逐项计分，再运用下列公式将原始积分换算为标准百分制积分(s)，积分越高，说明病人的生活质量越好［4］。
s=(s实际得分-s该方面最低得分)／(s该方面最高得分-s该方面最低得分)×100
26 统计学处理
3 结果
82例冠心病患者共搭桥285条，最多搭桥6条，最少1条，平均(348±115)条，其中内乳动脉桥71条，桡动脉桥10条，大隐静脉桥204条；其中32例(390%)采用心脏不停跳下CABG。治疗组及对照组各死亡1例。
31 临床症状疗效
临床症状计分总分比较见表4。对临床各项症状的计分比较可见：治疗前两组比较无显著性差异；治疗两个月后，治疗组临床症状计分总分较对照组有显著改善(P＜001)。表4 两组临床症状计分总分比较（略）
32 生活质量改善情况
治疗前后两组生活质量各方面比较情况见表5。经两个月治疗后，治疗组病人在身体疼痛、总体健康、社会功能、精神健康等方面明显优于对照组(P＜005或P＜001)，SF36量表总分亦显著高于对照组(P＜001)。表5 治疗前后两组SF36计分比较（略）
4 讨论
41 中医辨证治疗CABG患者的临床疗效
中医目前认为，冠心病为一本虚标实病证，本虚主要是心气(阳)虚或心阴虚，心脉失养；标实则主要是瘀血、痰浊和寒凝，痹遏胸阳，阻滞心脉。对于CABG围手术期的中医辨证论治，既往无类似的研究。我们总结老中医经验，结合临床实际，制订中医辨证论治方案，应用于CABG病人的治疗。研究结果显示，应用中医辨证论治方法，可不同程度地改善CABG术后病人胸痛、胸闷、心悸、气短、乏力、肢冷、纳差等各项临床症状，其改善作用明显优于对照组。
42 中医辨证论治对CABG病人生活质量的影响
生活质量(quality of life)原本是一社会概念，20世纪70～80年代开始应用于医学领域。生活质量的测定主要借助量表，临床试验产生了许多生活质量测量表，以适用不同的人群。对于一般的健康相关生活质量的测定，不具特殊的针对性，常用于总体的健康评估，其较为实用的量表为美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷SF36(the 36 items short form of health survey)，适宜于普通人群的生活质量测量、临床试验以及健康政策评估，是目前一个被普遍认可的生活质量量表［6］。SF36全面概括了生理、心理、功能以及主观感受等方面的健康概念，吸取了不同生活质量量表的优点，从40个健康概念中精挑细选出8个健康概念：生理功能(physical functioning，PF)、生理职能(rolephysical，PR)、身体疼痛(bodily pain，BP)、总体健康(general health，GH)、活力(vitality，VT)、社会功能(social functioning，SF)、情感职能(roleemotional，RE)、精神健康(mental health，MH)。除以上8个健康概念之外，SF36还包括另一项健康指标，即健康变化(reported health transition，HT)，主要用于评价过去1年内健康状况的总体变化［7］。
本研究表明，经2个月治疗后，SF36量表调查显示，治疗组病人在身体疼痛、总体健康、社会功能、精神健康以及总分等方面均显著优于对照组，而在生理功能、生理职能、活力、情感职能、健康变化等方面未表现出显著性差异。由此可见，通过中医药干预治疗，对冠脉搭桥术后病人生活质量的某些方面，如疼痛、精神健康等有良好的改善作用，而在患者的生理功能及情感等方面的改善作用则不明显，考虑该方面受许多因素的影响，如大手术后的心理影响、家人或亲友的情绪影响等，在今后的工作中可通过测评前解释及扩大样本量等方法改善。
目前国内开展心脏手术的中医院较少，故在心脏围手术期治疗方面的中医药研究也较少。我们的研究将中医辨证施治与先进的外科手术技术相结合，为中医药介入心脏围手术期治疗进行有益的尝试。通过本研究，我们认为中医药治疗可以促进CABG术后病人的康复过程，改善临床症状，从而提高患者的生活质量。
参考文献：
［1］刘维永.冠状动脉粥样硬化性心脏病外科治疗进展［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2000，7(4)：266.
［2］Duits A A，Duivenvorden H J，Boeke S，et al.The course of anxiety and depression in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery［J］.J Psychosom Res，1998，45(2):127.
［3］苏诚炼，沈绍功.现代中医心病学［M］.北京：科学技术出版社，1997.529，530.
［4］国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组东北分组. 胸痹心厥(冠心病心肌梗死)急症诊疗规范［S］.中国中医急症，1995，4(4)：183.
［5］Cynthia M Dougherty，Tim Dewhurst，W Paul Nichol，et al.Comparison of three quality of life instruments in stable angina pectoris.Seattle Angina Questionnaire，Short Form Health Survey(SF36)，and Quality of Life IndexCardiac Version Ⅲ［J］.J Clin Epidemiol，1998，51(7):569.
［6］王家良.临床流行病学(第二版)［M］.上海：上海科学技术出版社，2001.360-373.
［7］魏朝晖.生命质量SF36测定量表的应用［J］.国外医学社会医学分册，1997(4)：145.