【关键词】 血栓闭塞性脉管炎
摘要：血栓闭塞性脉管炎(TAO)与糖尿病足(DF)都属于祖国医学的“脱 疽”范畴。本研究结合临床，从病因病机、鉴别诊断及治疗大法等方面对两者的异同进行探 讨，认为脉管炎属于“虚瘀证”，而糖尿病足属于“热瘀证”。因此在辨治上应结合脉管炎 和糖尿病足的不同病机及临床特点，有的放矢，才能直捣病所，从而提高疗效。
关键词：血栓性脉管炎，闭塞性/中医病机；血栓性脉管炎，闭塞 性/治疗； 糖尿病足/中医病机；糖尿病足/治疗；脱疽
血栓闭塞性脉管炎(thromboangitis obliterans，TAO)和糖尿病足(diabetic foot，DF)都属 于祖国医学的“脱疽”、“脱骨疽”范畴。近年来由于生活环境及饮食结构的变化，TAO的发病率逐渐减少，而DF的发病率逐年增加 ［１］。二者在病变部位、临床表现及病程变化等方面疑 似点甚多，给临床辨证论治带来一定的困难。以往中医教科书中，“脱疽”病主要指TAO， 临床上不少脱疽病人，不论何种周围血管病皆以TAO相称，给临床工作带来混乱。本文拟对TAO与DF的病机辨证、鉴别诊断及治疗大法等分别进行探讨。
1 病因病机不同
TAO与DF都是动脉病变为主的疾病，两者都是由于各种原因导致血瘀阻络，血脉不通，阳气 不能温达四末，肢端无血供养；或外邪内犯或郁邪化热，最后出现肢端坏疽脱落。但 二者的主要发病原因及病理却有明显不同。
中医认为TAO患者的肝、脾、肾等脏腑阳气虚损是其根本原因，而感受寒、湿之邪，遭受外 伤是其发病的重要外因。正如《马培之外科医案》所说：“古书所谓丹石温补，膏粱厚味太 过，脏腑燥热，毒积骨髓，则生脱疽，盖富贵之疾也。然农夫童稚，间或有 之，岂亦得于丹 石温补膏粱厚味乎?……又感严寒涉水，气血冰凝，积久寒化为热”。指出寒冷因素是脱疽 的主要发病原因。据马同长统计分析，寒冷、潮湿、外伤构成了TAO的三大病因［２］ 。由于情志内伤，房劳过度，耗伤精血而肾精亏虚；寒湿为阴霾之邪，最易伤人阳气，血 得温则行，遇寒则凝，寒凝血瘀，经脉阻塞不通，不通则痛。另一方面，寒湿之邪易致本 病的原因在于正气虚弱，不能抗御外邪所致。肝血不养则麻木，脾肾阳气不足则下肢酸软 无力；趾(指)为人体之四末，易为寒湿和外伤所乘，脾肾阳虚，阳气不能畅达四末则四肢不 温；当寒邪郁久化热，热盛肉腐则成溃疡、坏疽。
根据我们总结，与DF相比较，TAO患者多发于青壮年，是由于脏腑气血亏虚，气滞血瘀闭阻 脉络所致，属“虚瘀证”［３］。这一点与西医学倾向于将TAO归属于免疫性疾病有 相似之处。伏祥茂等［４］在对TAO患者红细胞免疫功能的研究中发现，该病患者血 清中红细胞免 疫粘附促进因子明显降低，促进因子与抑制因子的平衡失调，功能紊乱，不能正常发挥其维 持红细胞免疫功能。大量的循环免疫复合物在血清中堆积，可沉积于受损的血管壁，加重血 管壁的炎症、增生，导致血管闭塞。
DF多发于中、老年人。据统计，国内1９８０～１９９１年回顾性调查显示，足坏疽病人平 均占糖尿病住院病人数的124%，比1980年增加57倍［１］。
中医学认为DF是消渴病的并发症，其病因有内、外两种因素：内因是由于长期过食肥甘、醇 酒厚味，胃中积热，消灼阴津；或因情志不遂，气郁化火；或因劳欲过度，相火炽旺，消烁 肾精，遂成消渴。消渴日久，耗气伤阴，营卫气血俱虚，筋脉失养，而致身体麻木不仁。在 此基础上，复感六淫之邪，为外伤所损，寒遏经脉；邪毒外侵，阻滞脉络，气血不行，而令 经脉失养，瘀久化热，热毒内蕴，发为脱疽；脱疽日久，阴损及阳，阳虚则可致疽毒深陷， 成内攻脏腑之重症；或阴阳俱虚，脾肾生化乏源，变为缠绵难愈之阴证。奚九一对DF的研究 认为，该病好发于糖尿病5年以上的患者，而60岁以上高龄患者发病率最高，并且本病由于 肌腱变性失活，故易继发感染，符合中医理论；高龄肝肾渐虚，久则气阴内耗，气不化湿， 阴不养筋，故日久筋损腐毒为疽；依其临床症状有恶臭、浸润肿胀等特点，符合中医湿性下 注的“湿热”与“湿毒”之证［５］。
正如《诸病源候论・消渴病诸候》所云：“以其病变，多发痈疽。以其内热，小便则利也。 小便利则津液枯竭，津液竭则经络涩，经络涩则营卫不行，营卫不行则热气留滞，故成痈疽 脓”；“血肉腐坏，化而为脓，乃致伤骨烂筋，不可活而死也”。
现代医学已证实，神经病变、缺血是DF的主要病理基础，而二者都可导致感染的发生。糖尿 病人肢体局部组织缺血，皮肤易损伤感染；神经病变使皮肤干燥、皲裂，痛觉丧失而加重感 染。如不及时治疗，损伤加重，侵犯软组织、骨膜和骨皮质导致骨髓炎，肌肉和肌腱也可受 累，最后可导致大面积坏疽［６］。
总之，DF其本在肝肾阴虚，营卫不足；其标为瘀血、热毒、痰湿。久而脉络瘀滞，终则肢端 坏疽，属本虚标实之证；而阳虚毒陷，瘀滞难敛乃病久之变证。与TAO相比，DF患者多为中 、老年消渴患者，病机属热瘀互结的“热瘀证”。
2 临床表现不同
TAO和DF都属中医“脱疽”范畴，都是由于脉络瘀阻，肢端无血供养产生冷、麻、疼痛、坏 死，以致肢节脱落的证候。但仔细诊察，二者在患病的年龄、病变部位、范围、疼痛的程度 及合并症等方面，都有所不同。
首先，TAO患者多为２０～３０岁的男性，女性发病少见，且随着年龄增长发病率降低；而D F主要见于中老年糖尿病人，尤其好发于糖尿病史超过5年且年龄大于60岁的患者。
其次，TAO的病变范围局限于肢体的中、小动脉，一般发生于股、(桡、尺)动脉以下，坏 疽多较局限，下肢发病多于上肢，其他部位发病罕见；而DF的基础病理是微血管基底膜增厚 ， 其病变以人体负重部位显著，原发部位在足掌、足跟多见，坏疽部位不限一处，范围较广， 易沿腱鞘向近端和深部扩展，合并脓性腱鞘炎、骨髓炎，甚至造成败血症而危及生命［ ７］。此外，DF患者往往合并有心、脑、肾及眼底等动脉的硬化性疾病。
疼痛是TAO与DF的共同症状。TAO与DF的疼痛都是随着病变的发展而进行性加重，均表现为间 歇性跛行、静息痛和肢体坏疽，但它们的疼痛有所区别：TAO由于动脉闭塞的位置较低，侧 枝循环较难建立，疼痛往往剧烈，病人难于忍受；DF患者不少以局部坏疽及疼痛为主诉就医 ，检查时才发现有糖尿病，这是易被误诊为脉管炎、动脉硬化闭塞症的原因。DF是因神经病 变而失去感觉和因缺血而失去活力并感染的足患。所以患糖尿病时间越短，神经损害就较轻 ，疼痛往往较剧烈；反之，则疼痛不明显甚至痛觉消失。
TAO患者由于疼痛剧烈持续，喜欢垂足于床边来缓解疼痛，因而易致患肢肿胀，导致坏疽感 染；但发生败血症少见。由于DF患者血管、神经的病变，进一步加重组织的缺血、缺氧及营 养障碍，使伤口极易发生感染，短期内出现较大面积的溃疡坏疽。如果处理不当，很容易出 现脓毒败血症。 3 辨证施治各有侧重
TAO与DF均有血瘀的表现，都可见虚实夹杂的情况，但二者的病因病理、病程进展等方 面都有所区别，故辨证论治时应当有所不同。
对于TAO和DF的患者，都主张采用蚕食法清创；只在患肢血运明显好转，坏疽分界清楚时， 才适宜施行大面积清创手术。
血瘀阻络贯穿于TAO的整个过程，其中有夹湿、夹热，或气虚或血虚之不同，但肝、脾、肾 虚是其根本，血瘀阻络是病之标。临证时应抓住主要矛盾，急则治标，以清热解毒、活血养 阴为主以祛除实邪；缓则治本，以益气活血、养阴通络、补益脾肾、扶正固本为法以促进侧 枝循环的建立，改善肢端的血供。热毒证期是该病发展的重要阶段，处于好转或恶化的关 键时刻，清热时应顾护正气，要用甘寒之品，不用或少用苦寒药物，且要中病即止，攻伐不 可太过，方不犯虚虚实实之戒。
由于TAO的动脉闭塞位置低，侧枝循环难于建立，故疼痛非常剧烈，日夜不休。因疼痛而导 致体力大量消耗，夜难成眠，饮食难下，抵抗力下降，更致脉络瘀阻，如此形成恶性循环。 而打断此循环的关键在于止痛，可采取口服药物、保留硬膜外麻醉管、中麻法等。 也可结合患者具体情况和医院实际，施行血管旁路术、动―静脉转流术、经皮腔内血管成形 等手术以改善肢端血供。
对于DF患者，“蚕食清创”这一治疗脱疽局部病变的原则，并不完全适用。因为DF的病理基 础是微血管基底膜增厚［６］，与TAO四肢中、小动脉炎症栓塞的病理不同，多数局 部缺血程度较轻。DF坏疽的特点：好发于身体负重和皮肤厚韧的足掌、足跟部；局部的高 糖、多水使其感染严重程度较脉管炎为重。因此，一次纵深切开、扩创引流成为DF局部治疗 的重要原则。在治疗时必须权衡局部缺血与感染程度的轻重，合理运用“蚕食清创”和“纵 深切开”的方法。遇到足背肿胀明显，按压有分泌物从创口溢出的DF患者，就必须从足掌切 开 ，清除脓腐，畅通引流，还可用黄柏液、双黄连溶液等冲洗创面，使邪有出路，切不可因怕 损伤组织而姑息养奸。
在局部治疗上，由于TAO患者较DF患者疼痛剧烈，故局部处理以缓痛为先；而DF患者局部“ 筋疽 ”病变是导致截肢的关键，故局部治疗以理筋为要。处理肌腱变性坏死的主要措施是：纵深 切开，通畅引流，药捻提脓，中药灌洗［７］。
在全身治疗上，DF与TAO同属本虚标实之证。DF为消渴日久，或消渴加重而发，故其阴阳气 血亏虚较TAO重；而DF的发生，先由气血失养，肌肤不仁，复感外伤诱发，故其瘀痛较脉管 炎轻。内服中药治疗以益气养阴为主，佐以活血通络，切忌大量苦寒药物，以免克伐阳气， 伤津败胃；治疗TAO阳虚型的阳和汤等温燥劫阴之剂也不适宜；更不能因其瘀阻脉络，血行 不畅而妄用大剂破瘀攻伐之品，重伤气血，导致病情恶化。临床上常用顾步汤、四妙勇安汤 ，酌加活血通络之丹参、三七、地龙、益母草等，以兼顾标本，较为稳妥。
近年来，如何应用中医药防治DF血管病变已日益受到重视，一些研究已显示较好的应用前景 。研究发现，养阴清热，益气化瘀的治疗方法可以使DF病人微循环改善，微血管数量增加， 血流速度明显加快，微动脉口径扩张。说明中医药治疗DF在加速微循环血流提高微循环灌 流及提高微循环含氧饱和度方面，有一定优势［８］。
由于DF患者免疫功能低下，加上患病后代谢紊乱，全身及局部抗感染能力进一步下降，加之 局部血运障碍，坏死组织阻隔，易造成全身感染；两者互相影响，形成恶性循环。因此及时 应用足量、有效、敏感的中西药物内外并治，是防止坏疽加重，避免截肢的前提。然而，临 床上长 期、大量使用抗生素可导致细菌耐药，二重感染，甚可导致真菌 性败血症等恶果，这应引起我们的足够重视。我们认为，DF的感染是在正虚的基础上发生的 ，根据正虚邪实的特点，可不用的抗生素尽量不用。严重感染必须使用抗生素时，应该做 到：①注意血糖升高因素 对局部感染的影响；②根据患者病情和临床经验，结合局部细菌培养结果及时调整抗生素的 使用； ③一旦局部引流通畅，感染控制，应停止使用抗生素［１］。总之，内外并治、中 西并举，尤其外治法的应用是糖尿病足的治疗关键。
参考文献
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