脾胃湿热证分析中几个关键问题的研讨

【关键词】 脾胃湿热
　　摘要：分析近年来脾胃湿热证的研究中存在的一些问题。认为脾胃湿热证诊断标准的研究尚须深入，以期进一步统一；还未出现公认的、可重复的脾胃湿热证模型，故建立理想的、较为公认的脾胃湿热证模型迫在眉睫；关于脾胃湿热证本质的研究比较分散，难以得到一个统一的结论，有待大力加强。这些问题的解决，将促进脾胃湿热证研究的深入。
　　
关键词：脾胃湿热/诊断； 疾病模型，动物
　　脾胃湿热证是中医脾胃病证中的一个常见证型，在消化系统疾病中占有重要的地位。调查发现湿热证在普通人群中患病率为1055％［1］，脾胃湿热证涉及西医病种72个，其中消化系统疾病占多数，约为389％［2］。近年来，对脾胃湿热证的研究正方兴未艾，许多研究者从流行病学、病因学、组织病理学、胃肠动力学、免疫学、神经内分泌、能量代谢等诸多方面进行了多角度、多层次的探讨，在脾胃湿热证动物模型方面也进行了一些有益的探索，取得了可喜的成果。然而，研究中尚存在一些问题，本文就此谈谈自己的看法。
　　
　　1 建立脾胃湿热证的诊断标准的基本思路
　　
　　目前关于脾胃湿热证的诊断标准很多，主要有以下几个：1986年中医内科学会脾胃学组制订的《胃痞诊断和疗效评定标准》；1989年中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会制订的《慢性浅表性胃炎中西医结合诊断辨证和疗效标准（试行方案）》；1995年卫生部制订的《中药新药临床研究指导原则（第二辑）》及2002年国家药品监督局在此基础上修订的《中药新药临床研究指导原则（试行）》；1997年国家技术监督局制订的《中华人民共和国国家标准・中医临床诊疗术语证候部分》，以及一些地方的医学会、研究院所等单位为了研究的需要，自行拟订的标准，如福建省脾胃学说研究会［２］、广州中医药大学脾胃研究所［３］的诊断标准。
　　
　　上述标准在内容上有很多共同点，如均强调黄腻苔为诊断脾胃湿热证的必备舌象，均有食欲不振或纳差、大便溏而不爽或有粘液等症状。但是，由于这些标准大多是某地区、某单位、某些专家根据各自不同的条件制定而成的，所以它们之间也有不同之处，而且每个标准都存在一定的局限性，不能获得广泛性的支持。诊断标准不能统一，使得研究得出的结论无法进行合理的比较。
　　
　　在这种情况下，我们决定对我研究所的诊断标准进行修改。通过详细整理有关脾胃湿热证的古代文献和现代研究资料，归纳出脾胃湿热证的有关症状104种，设计出专家问卷调查表，进而向全国范围内知名的中医脾胃病学专家进行了调查，并结合临床病例的调查和治疗，经统计学分析后，初步建立了脾胃湿热证的诊断标准，即：主症为肢体酸重、如绵裹首、舌苔黄腻、粘液便，次症为神倦乏力、不成形便、舌质红、纳呆、口粘，凡具备3个主症、或两个主症兼1个次症、或1个主症兼两个次症均可诊断。
　　
　　但是，由于在建立标准时所涉及的病种有15个，既有胃肠疾病，也有肝胆疾病，还有其他系统疾病（如系统性红斑狼疮），病种过于混杂，因此建立的诊断标准，将“肢体酸重”、“如绵裹首”这两个症状作为首要症状，与我们临床常见的脾胃病证的主症是不相吻合的，缺乏特异性和临床实用性。这提示我们在建立证候的诊断标准时，不能离开具体的疾病来单纯研究中医的“证”，而要把疾病、证型、症状结合起来，即采用病证结合的方法来进行研究。
　　
　　基于以上认识，我们借用病、证、症结合的思路，以慢性浅表性胃炎这一临床常见病、多发病为切入点，再次进行了脾胃湿热证诊断标准的研究。我们在进一步总结有关脾胃湿热证的古代文献、现代文献以及专家调查结果的基础上，结合有关的诊断标准和临床实际，确立了慢性浅表性胃炎脾胃湿热证症状表现的候选条目，制定了相关的临床症状调查问卷表；临床调研后，将所观察的症状资料量化，进行统计学分析，得出判别函数方程，初步建立慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的诊断标准，即：主症为舌苔黄腻、胃脘痞满或胀或痛、大便溏、纳呆，次症为口苦而粘、胸闷、口渴少饮、肢体困重、恶心，只要具备舌苔黄腻，再同时具备其余两个主症，或1个主症兼2个次症，或3个以上次症，即可诊断。可以看出，在这个标准中，既有脾胃湿热证的主要表现，也有慢性浅表性胃炎的主要临床症状，较为符合临床实际。进而通过以药测证的方法对这一标准进行了验证，结果表明它具有较好的可行性和准确性。但是，由于本研究所收集的病例仅限于本医院，样本例数仅146例，因此得到的诊断标准只是初步的结论。
　　
　　通过以上研究我们认为，今后关于脾胃湿热证诊断标准的研究，应当充分利用现代流行病学和统计学的手段，通过多家科研单位的协作，进行大样本、多社区的调查，收集更多、更具代表性的样本，以作进一步的验证。我们还可以扩大病种，继续采用病证结合及以药测证的方法，对其他常见的脾胃湿热证疾病，如慢性结肠炎、消化性溃疡、功能性胃肠疾病（FD、IBS）等进行观察和研究，找出它们的各自特征，分别建立各自的脾胃湿热证诊断标准，进而再从中寻求多种疾病脾胃湿热证的共性，从而得出切合临床实际的脾胃湿热证的诊断标准。同时，我们还不能忽视现代微观量化指标的纳入，将宏观症状与微观指标相结合，以期建立的诊断标准能更加切合临床实际，更加客观化、标准化。
　　
　　2 加强脾胃湿热证动物模型的研究
　　
　　用合理科学的方法建立脾胃湿热证的动物模型，是研究脾胃湿热证本质的重要手段之一，可弥补临床研究中的不足。目前关于湿热证、湿阻证的动物模型研究较多，研究者多采用肥甘饮食＋气候因素＋生物因子等复合因素的方法进行造模。但有关脾胃湿热证动物模型的专题研究尚为数不多，还未出现公认的、可重复的脾胃湿热证模型。
　　
　　郭金龙等［4］将大鼠置于造型箱中饲养，使其中的环境保持高温、高湿的条件，并饲以蜂蜜饮料和猪脂，造成湿阻证模型。观察发现大鼠出现嗜卧懒动、纳呆、不欲饮水、便溏或泄泻、消瘦、低热、舌苔白腻等表现，予芳香化湿醒脾中药不换金正气散后恢复明显，较自然恢复组为快。张六通等［５］通过调节造模箱的温度、湿度，使大鼠分别处于高湿、高湿低温、高湿高温、低温、高温等气候环境下，造成外湿、寒湿、湿热、寒冷、温热等５种与外湿有关的模型。吴仕九等［６］通过对6种不同造模方法的比较，认为以饮食因素＋气候环境因素＋致病生物因子（鼠伤寒沙门氏菌感染）的综合因素实验方法造成温病湿热证大鼠模型较为理想。吴智兵等［７］以肥甘饮食喂养结合静脉注射内毒素的方法造成温病湿热证白兔模型，发现肥甘饮食使新西兰白兔形成高脂血症后，导致内毒素诱导的肿瘤坏死因子α(ＴＮＦ-α)、白细胞介素1(IL-1)分泌峰值降低，但消退延缓。提示温病湿热病邪致病，不仅仅是湿邪和热邪病理性质的简单相加，还存在着湿邪和热邪相互影响，蕴蒸合化的过程。慕澜等［８］采用综合因素（饮食加气候环境加致病生物因子）造成大肠湿热证大鼠模型，即采用高糖高脂饲料喂养，再置于高温仓（温度35℃，相对湿度85％）中，然后再予产毒性大肠杆菌感染。观察发现大鼠造模后出现体温升高、食欲不振、肛门红肿充血、部分便溏，因而认为该模型从发病条件、病变脏腑、主要症状、体征等方面均近似中医大肠湿热证型。
　　
　　近年来，关于脾胃湿热证的动物模型已见报道。刘冬梅［９］采用综合法造模，将大鼠分笼饲养于环境潮湿的房间内，单日饮食不予限量，双日禁食（自由饮水），然后给予蜂蜜饮料和猪脂，复制出脾胃湿热证模型。吕文亮等［１０］采用饮食加苦寒药加气候加生物因子的综合造模法，将实验用新西兰大白兔灌服油脂加大黄末10?d后，放入人工造模箱（温度36℃，相对湿度95％）3?d后，兔耳静脉注射大肠杆菌，从而造成脾胃湿热证模型。
　　
　　总的来看，目前的动物模型研究多侧重于温病湿热或外湿、湿阻证。尽管已有脾胃湿热证动物模型的研究报道，但由于未对模型动物出现的症状进行观察，或仅观察了体温的变化，未对模型动物进行辨证诊断，很难说明该模型就是脾胃湿热证模型。即便是研究较多的温病湿热证模型，虽均参照中医湿热证发病的条件设定了造模条件，且具有验证标准，但就动物表现而言，不同证有相同的征象，如有的模型动物出现了嗜卧懒动、纳呆、便溏、消瘦等症状，而这些症状在脾虚证动物模型中也可出现。此外，有人用与温病湿热证造模方法相同的条件造模，模型动物也出现了与之相似的症状，但却认为该模型为大肠湿热证模型。因此，我们认为仅凭临床表现来认定模型证的属性会过多地受主观因素的影响，其结论是不确切的。
　　
　　笔者认为，建立理想的、较为公认的脾胃湿热证模型尚有待深入研究。而且，随着脾胃湿热证本质的研究的深入，脾胃湿热证模型的研究迫在眉睫。目前，采用肥甘饮食＋气候因素＋生物因子等复合因素进行造模的方法是一个很好的经验，我们在建立脾胃湿热证模型时完全可以借鉴，但有些方面还有待进一步完善和提高，如在模型方法的设计上应尽可能靠近中医传统病因；在模型制作过程中，应当严格控制致病因素的作用时间、强度，否则，过强则虽有症状表现但并不一定是与病因相关之证，过弱则或无症状，或一撤除因素即可恢复；在症状诊断上要制定符合动物特性的统一的脾胃湿热证诊断标准，要有别于其他湿热证和脾虚证等动物模型；在客观指标的确定上应根据中医理论选择与脾胃湿热证相关性更高、特异性更强的实验指标；在以药测证方药的选择上应力求标准化；在模型的评价上应将功能与形态密切结合起来进行综合考虑。 　　3 脾胃湿热证本质的研究及探索
　　
　　研究发现慢性胃病脾胃湿热证局部组织出现炎症样病理改变，胃粘膜多为急性、活动性炎症，充血糜烂明显，或伴出血点，胃粘液量偏多［2，1１-1２］。研究发现［2，1３-1４］慢性胃病的中医辨证分型与幽门螺旋菌(Ｈp）阳性有高度的相关性，多数人认为脾胃湿热证Hp阳性率最高，有人认为［1４］Hp具有类似湿热病邪的致病特点（隐匿性、渐性进、反复性、迁延性），将之归属于六淫湿热之邪。有人发［１５］慢性浅表性胃炎脾胃湿热证患者存在胃肠动力障碍，其胃排空率和钡条排出率比脾虚组和正常组低，胃电图各指标与正常对照组无明显差异。免疫学研究表明［2，1６］，慢性胃炎脾胃湿热证胃粘膜组织的T淋巴细胞亚群(CD3、CD4、CD8)及CD4/CD8比值，树突状细胞，抗体IgG、IgA、IgM和循环免疫复合物(CIC)均高于正常组；外周血中CD8下降，CD4/CD8比值升高，IgG、CIC升高，提示脾胃湿热证局部细胞免疫和体液免疫均增强；其外周体液免疫亦增强。在神经内分泌方面，慢性胃炎脾胃湿热证患者血清中多巴胺β-羟化酶DBHase活性增加，组织胺、5-羟色胺含量增高，胃泌素、胃动素水平升高［1７-18］。血液流变学研究发现19］，慢性胃病脾胃湿热证患者以高血粘度、高凝血、高红细胞压积为特点，表现出浓、稠、凝的特征。研究还发现［1７，20-21］，慢性胃炎脾胃湿热证的红细胞膜Na+K+ATP酶活性、Ca2+Mg2+ATP酶活性、红细胞内游离Ca2+、红细胞内ATP含量均高于正常组和脾虚证组，而24?h尿17-羟皮质类固醇含量正常，这提示慢性胃炎脾胃湿热证交感神经中枢―交感神经―组织细胞代谢呈病理性亢进状态，是机体对湿热病理状态下的一种代谢性反应。刘氏［９］的研究则认为，脾胃湿热证大鼠胃粘膜的cAMP、cAMP/cGMP比正常组下降，胃粘膜呈炎症改变。
　　
　　综上所述，关于脾胃湿热证本质的研究取得了很多可喜的成果，如慢性胃病脾胃湿热证局部组织出现炎症样病理改变；胃肠运动功能障碍；病因与Ｈp感染有关；机体免疫功能紊乱；胃肠激素分泌水平紊乱；血液循环功能障碍；细胞能量代谢呈病理性亢进状态，等等。但还存在着一些问题：研究点比较分散，低水平、重复性的研究较多，指标的选择盲目、杂乱，各指标之间缺少关联，通过研究虽得出很多结果，但却难以得出一个统一的结论。
　　
　　中医的证是一类概念的综合，是具有同类属性系列事物的总概念，在一定情况下是机体对各种病因、病机的综合反应。脾胃湿热证既有Hp感染、炎症等因素的存在，也有胃肠动力学、免疫学、神经内分泌、能量代谢、血液流变学等诸多方面的变化，我们不能简单地以西医还原分析的方法来求证脾胃湿热证的本质，或将脾胃湿热证看成是西医的某种病（比如“炎症”），任何单一方面的检测指标都只能反映宏观概念中的某一环节，而不可能是脾胃湿热证的全部。我们应将这些单一的检测指标综合起来看，对其本质的探讨也应从多方位、多层次、多角度来进行，采用多指标合参、整体与局部结合、宏观与微观结合的方法来探索，方可促进脾胃湿热证本质研究的进一步深入。随着生命科学领域研究的不断深入，人类基因组的成功破译，基因组学、后基因组学研究高潮的到来，人们对脾胃湿热证的认识也将逐渐深入。最近我们对水通道蛋白与脾胃湿热证在基因、蛋白水平上的初步研究，已显现出可喜的苗头。相信不久的将来，对脾胃湿热证本质的研究必将取得更大的突破。
　　
　　参考文献：
　　
　　［1］李连成.湿阻的流行病学调查［Ｊ］.中医杂志，1992，33(6):44.
　　
　　［2］杨春波，黄可成，肖可成，等.脾胃湿热证的临床研究――400例资料分析［Ｊ］.中医杂志，1994，35 (7):425.
　　
　　［3］欧阳宏，劳绍贤.清浊安中汤对脾胃湿热证患者血胃泌素和胃动素及生长抑素含量的影响［Ｊ］.中国中西医结合消化杂志，2002，10(6)：326.
　　
　　［4］郭金龙，颜正华.湿阻证病理造型的实验研究［Ｊ］.中医杂志，1988，29(8):59.
　　
　　［5］张六通，梅家俊，黄志红，等.外湿致病机理的实验研究［Ｊ］.中医杂志，1999，40(8):496.
　　
　　［6］吴仕九，杨运高，杨钦河，等.温病湿热证动物模型的研制及清热祛湿法机理的探讨［Ｊ］.中国中医药科技，1999，6(2):65.
　　
　　［7］吴智兵，彭胜权，林培政，等.湿热证缠绵难愈的病理机制探讨［Ｊ］.广州中医药大学学报，2002，19(1):24.
　　
　　［8］慕澜，魏连波，罗炳德，等.大肠湿热证模型大鼠血清部分白细胞介素含量的变化［Ｊ］.中国中西医结合消化杂志，2003，11(5):262.
　　
　　［9］刘冬梅.健胃安中方对脾胃湿热大鼠胃粘膜环核苷酸含量的影响及组织病理学观察［Ｊ］.中国中西医结合消化杂志，2001，9(3):160.
　　
　　［10］吕文亮，程方平，黄廷荣.燥湿运脾汤对脾胃湿热中阻证作用的实验研究［Ｊ］.湖北中医杂志，2002，24(4):8.
　　
　　［11］危北海.宏观辨证与微观辨证的结合研究［Ｊ］.中西医结合杂志，1991，11(5):301.
　　
　　［12］李长生，周祝谦，于红.胃脘痛中医辨证分型的X线征象［Ｊ］.山东中医药大学学报，1997，18(1): 30.
　　
　　［13］韩子岩，韩松岩，韩树颖.慢性胃炎中医辨证分型与悉尼内镜胃炎分型及HP感染相关性研究［Ｊ］.中医杂志，2001，42(9):556.
　　
　　［14］张琳.幽门螺杆菌与慢性萎缩性胃炎防治研究［Ｊ］.中医杂志，1992，33(7):411.
　　
　　［15］崔琦珍，黄志新，劳绍贤，等.慢性浅表性胃炎脾胃虚实证钡条胃排空功能观察［Ｊ］.现代中西医结合杂志，2000，9(22):2193.
　　
　　［16］杨春波，傅肖岩，柯晓，等.慢性胃炎脾胃湿热证的免疫组织化学研究［Ｊ］.中国中西医结合脾胃杂志，1998，6(2):68.
　　
　　［17］祁建生，杨春波，汪碧萍，等.慢性胃炎脾胃湿热证红细胞膜Na+K+ATPase与血清DBHase关系探讨［Ｊ］.新中医，2001，33(10):30.
　　
　　［18］危北海，金敬善，赵子厚.神经介质和消化道激素与中医证型的关系分析［Ｊ］.中医杂志，1989，30(11):45.
　　
　　［19］郑家铿，张群豪，许少锋.慢性胃病脾胃湿热证与脾气虚证血液流变学观察［Ｊ］.福建中医学院学报，1994，4(2):6.
　　
　　［20］祁建生，李秀娟，杨春波，等.红细胞膜Na+K+ATPase与慢性胃炎中医辨证分型关系的研究［Ｊ］.新中医，1999，31(1):34.
　　
　　［21］祁建生，李秀娟，杨春波，等.慢性胃炎脾胃虚实证红细胞游离Ca2+及膜Ca2+Mg2+ATPase研究［Ｊ］.中国中西医结合脾胃杂志，1999，7(1):16.