【关键词】 脾胃湿热
摘要：【目的】采用病证结合和现代流行病学的方法初步建立慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的诊断标准。【方法】通过文献整理和专家调查建立脾胃湿热证的临床调查表；观察慢性浅表性胃炎病人146例，其中脾胃湿热证81例，非脾胃湿热证65例，经过问卷调查和判别分析法统计后，根据判别函数和频数分析，初步建立慢性浅表性胃炎脾胃湿热证诊断标准和简化标准。【结果】慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的初步诊断标准为：以舌苔黄腻、胃脘痞满或胀或痛、大便溏、纳呆为主要症状；口苦而粘、胸闷、口渴少饮、肢体困重、恶心为次要症状；只要具备舌苔黄腻，再同时具备其余两个主症，或具备其余1个主症和2个次症，或具备3个以上次症，即可诊断。简化诊断标准为：同时具备舌苔黄腻和胃脘痞满或胀或痛，即可诊断。【结论】初步建立的慢性浅表性胃炎脾胃湿热证诊断标准具有一定的科学性、客观性、可行性。
关键词：胃炎/中医病机； 脾胃湿热/诊断； 辨证规范化
“证”的客观化研究是中医理论研究的难点和突破口之一［1］，而证候诊断的标准化、客观化是关键环节之一。目前国内关于脾胃湿热证(spleenstomach dampheat syndrome，SDS)的诊断大多是某地区、某单位、某些专家根据各自不同的条件制定而成，没有经过严格的流行病学分析，也没有考虑到病对证诊断的影响，具有一定的局限性。本研究试采用病证结合、利用现代流行病学和统计学的方法，在本医院进行小规模的调查和分析，初步建立慢性浅表性胃炎（chronic superficial gastritis，CSG)脾胃湿热证的诊断标准和简化标准，为证候诊断标准的建立提供一种新的思路。
1 临床资料
11 一般资料 慢性浅表性胃炎患者共146例，来源于广州中医药大学第一附属医院的门诊部和住院部，参照中华医学会消化病学分会2000年井冈山会议标准［2］，均经胃镜和病理活检确诊，排除心、肝、脾、肺、肾系等疾患。其中脾胃湿热证81例，非脾胃湿热证65例（肝胃不和型38例、脾胃虚弱型20例、胃阴不足型5例、胃络瘀血型2例）。两组在性别、年龄、病程等方面无显著性差异（P＞005），见表1。
表1 脾胃湿热证与非脾胃湿热证一般情况的比较（略）
Table 1 General data in the CSG cases with or without SDS
12 辨证标准
121 脾胃湿热证 参照广州中医药大学脾胃研究所或《中药新药临床研究指导原则》（第一辑）［3］有关脾胃湿热证的诊断标准，只需符合其中任何一个即可纳入研究。
广州中医药大学脾胃研究所诊断标准的主症：①舌苔黄腻；②胸闷；③胃脘痞满或胀痛；④食欲不振。诊断标准的次症：①口苦而粘；②口渴少饮或喜热饮；③大便溏或有粘液；④恶心；⑤身困乏力；⑥脉濡缓。诊断：主症①，兼具②③④之二；或主症①必备，兼具②③④之一，同时兼具两个次症；或主症①必备，兼具3个以上次症。
《中药新药临床研究指导原则》标准［3］的主症：①口渴不欲饮或纳呆；②大便溏而不爽；③面色肌肤黄色鲜明；④舌质红，苔黄腻。次症：①身重肢倦或身热不扬；②腹胀满；③脉濡数或滑数。诊断：具备主症两项（舌象必备）加次症两项，即可诊断。
122 非脾胃湿热证 包括肝胃不和型、脾胃虚弱型、胃阴不足型、胃络瘀血型等4型，各型参照《中药新药临床研究指导原则》（第二辑［4］的相关标准。
2 研究方法
21 慢性浅表性胃炎脾胃湿热证调查表的建立
通过长沙市宏宇科技开发有限公司制作的《中华医典》对600余部中医古籍有关脾胃湿热证的症状和体征进行分析；通过中国生物医学文献数据库对1995～2000年国内期刊中有关“湿热”的269篇文章进行查阅；对全国55位知名的脾胃病学中医专家进行问卷调查。根据上述古代文献和现代文献的挖掘，汇集专家意见，统计分析后，建立慢性浅表性胃炎脾胃湿热证调查表，其中包括舌苔、胃脘或胸腹、食欲、大便等方面的表现共22个，并对部分症状量化。
22 问卷调查
由专人负责所有观察对象的询问并完成临床调查表的填写。为准确记录患者症状，对于不容易准确判断的舌象、脉象，均由有经验的医师复核。对于一些不完全符合诊断标准，但医师认为确属中医某一证候的，以有经验的医师诊断为准。
23 统计分析 应用SPSS100 for windows软件进行分析，判别分析法得出脾胃湿热证的Fisher判别函数方程，并将所有病例回代判别方程，得出判别符合率；同时，对常见症状和体征进行频数分析。根据函数方程式中各症状（体征）的权重系数和频数分析，建立慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的诊断标准。
3 结果
31 判断函数的建立
慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的Fisher判别函数如下：
y＝－14341+7463（舌苔黄腻）+5565（胃脘痞满或胀或痛）+4727（大便溏）+4118（纳呆）+2696（口苦而粘）+2548（胸闷）+1899（口渴少饮）+1198（肢体困重）+1017（恶心）-5425（神疲乏力）-1785（反酸）-2836（嗳气）
将146例病例回代判别函数后，脾胃湿热的判别符合率为882%，判别符合率较高，说明建立的判别函数判别效果好。
从上述判别函数可看出，舌苔黄腻、胃脘痞满或胀或痛、大便溏、纳呆、口苦而粘、口渴少饮、胸闷、恶心、肢体困重等症属于正值的一类，这些症状和体征均支持脾胃湿热证的诊断，与脾胃湿热证关系密切；其中舌苔黄腻、胃脘痞满或胀或痛、大便溏、纳呆等权重系数较大，占重要的地位；而口苦而粘、口渴少饮、胸闷、肢体困重、恶心等症状权重系数较小，居次要的地位。而神倦乏力、反酸、嗳气等症属于负值的一类，可能参与非脾胃湿热证的诊断。
32 脾胃湿热证和非脾胃湿热证常见症状和体征的分析
表2 常见症状和体征的频数比较（略）
Table 2 Comparison of occurrence rate of symptoms and signs in SDS and non-SDS cases
表2显示，在脾胃湿热证组中，舌苔黄腻、胃脘痞满或胀或痛、大便溏、纳呆出现频率依次为100%、926%、864%、63%，出现频率高，占主要地位；而口苦而粘、口渴少饮、胸闷、肢体困重、恶心的频率为432%、309%、309%、296%、296%，占次要地位。以上9个症状和体征与非脾胃湿热证中出现的频率有显著性的差异（Ｐ＜005），这些症状和体征均有助于慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的诊断。 33 慢性浅表性胃炎脾胃湿热证诊断标准的建立
根据判别函数权重系数和频数分析，可把舌苔黄腻、胃脘痞满或胀或痛、大便溏、纳呆等作为主要症状，口苦而粘、口渴少饮、胸闷、肢体困重、恶心等作为次要症状。舌苔黄腻出现的频数为100%，判别函数中权重系数最大，应作为主要的诊断依据。在慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的81例患者中，舌苔黄腻加上另两个主症所占比例为975%，舌苔黄腻加上另1个主症和两个次症所占比例为 95%，舌苔黄腻加3个次症所占比例为917%，明显高于其他组合，说明这3种组合可用来诊断慢性浅表性胃炎脾胃湿热证。
根据上述分析，我们得出慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的诊断标准，用文字表述如下：
主症：①舌苔黄腻；②胃脘痞满或胀或痛；③大便溏；④纳呆。
次症：①口苦而粘；②胸闷；③口渴少饮；④肢体困重；⑤恶心。
诊断：(1)具备主症①，同时具备其余主症两个；
(2)具备主症①，同时具备其余主症1个，再加上两个次症；
(3)具备主症①，同时具备3个以上次症。
以上3条，具备任何1条即可诊断。
34 慢性浅表性胃炎脾胃湿热证简化诊断标准的建立
从上述判别函数，我们还可统计出舌苔黄腻、胃脘痞满或胀或痛这两个症状的权重系数明显高于其他症状和体征；在81例慢性浅表性胃炎脾胃湿热证患者中，同时具备这两个症状和体征的占926%。根据上述分析，我们可把这两个症状作为慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的简化诊断标准，用文字描述如下：①舌苔黄腻；②胃脘痞满或胀或痛。同时具备①和②即可诊断为慢性浅表性胃炎脾胃湿热证。
4 讨论
证候诊断的客观化、标准化是中医理论研究和证的客观化研究的基础，也是提高中医临床疗效的基石。目前国内研究证候诊断标准的常用方法有：①整理古代文献来制定标准；②各地区、各单位、各专家根据各自不同的条件制定相应的标准；③由国家专业机构颁布施行，即汇集专家意见共同制定的标准，最多见的形式就是相应的专业团体以会议讨论的方式制定诊断标准；④采用文献调查与临床相结合、专家论证与数学模型、电脑模拟相配合的方法。第4种方法立足于中医理论，结合了临床流行病学和统计学的方法，最具科学性和客观性，本试验就是借助于这种方法来进行脾胃湿热证诊断标准的研究。
关于脾胃湿热证的诊断标准，目前主要有以下两种：一种是国家专业机构颁布的标准，包括卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》、国家技术监督局发布的《中医临床诊疗术语证候部分》；另一种是某地区、某单位为研究脾胃湿热证制定的标准，国内影响较大的有：福建省第二人民医院杨春波等制定的标准、广州中医药大学脾胃研究所劳绍贤等制定的标准、第一军医大学中医系温病教研室制定的标准。这些标准主要是通过整理古代文献和部分专家讨论来建立，并没有进行严格的流行病学调查和统计学分析，而且没有通过临床严格的论证，因此具有一定的主观性、局限性、地区性；另一方面，这些标准牵涉的病种太多，混杂因素太多，缺乏特异性。
本实验首先通过文献调研和专家论证，统计分析后，建立脾胃湿热证调查表，其中包括舌苔、胃脘或胸腹、食欲、大便等方面的表现共22个。接着采取病证结合的思路，以慢性浅表性胃炎这一常见的脾胃疾病作为切入点，以广州中医药大学脾胃研究所或《中药新药临床研究指导原则》作为脾胃湿热证纳入对象的初步标准，经问卷调查和统计分析后，得出慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的判别函数，同时对常见症状和体征进行频数分析，最后结合临床，建立慢性浅表性胃炎脾胃湿热证的诊断标准，即：舌苔黄腻、胃脘痞满或胀或痛、大便溏、纳呆等4个症状为主要症状；口苦而粘、胸闷、口渴少饮、肢体困重、恶心等5个症状为次要症状；只要具备舌苔黄腻，再同时具备其余两个主症，或具备其余1个主症和两个次症，或具备3个以上次症，即可诊断。在这个标准中，既有脾胃湿热证的主要表现，也有慢性浅表性胃炎的主要临床症状，较为符合临床实际。此外，根据函数中各症状、体征的权重系数和频数分析，我们可把舌苔黄腻和胃脘痞满或胀或痛作为简化诊断标准，便于临床的诊断应用。
当然，诊断标准的研究需要大样本、多社区的调查；本文收集的病历来源于本医院，例数也太少，缺乏普遍性和代表性，仅属于一种探索性的工作，目的是希望为最终建立慢性浅表性胃炎脾胃湿热证诊断标准奠定方法学的基础。今后的工作就是要采用多中心研究的方法，在不同地区进行广泛调查，同时对建立的标准进行药物验证，这样才能保证所建立标准的代表性、客观性。此外，还需进一步扩大病种，继续采用病证结合的方法，对其他常见的脾胃湿热证疾病，如慢性结肠炎、消化性溃疡等胃肠疾病，找出它们的各自特征，分别建立诊断标准，进而再从中寻求多种疾病脾胃湿热证的共性，从而得出切合临床实际的脾胃湿热证的诊断标准。
参考文献
［１］雷燕，于蓓，马晓昌．香山科学会议第63次学术讨论会――面向21世纪的中国传统医学纪要［Ｊ］．中国西医结合">中西医结合杂志，1996，16(12):757.
［２］刘文忠．全国慢性胃炎研讨会共识意见［Ｊ］.中华消化杂志，2000，20(3):199.
［３］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(第一辑)［S］.北京:中华人民共和国卫生部，1995．91.
［４］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(第二辑)［S］.北京:中华人民共和国卫生部，1995．115.基金项目：国家自然科学基金面上项目转贴于