关于中医辨证治疗IgA肾病的疗效观察

作者：罗月中 吴金玉 祁爱容 洪钦国 汤水福

【关键词】 ，肾病，IgA/中药疗法;，六味地黄丸/治疗应用;，四君子汤/治疗应用;，附桂八味丸/治疗应用;，雷公藤多甙/治疗应用
摘要: 【目的】探讨中医辨证论治IgA肾病的临床疗效。【方法】对所选病例123例采用数字随机法按3∶1分为中医治疗组（治疗组）和西医治疗组（对照组），治疗组（86例）给予中医辨证分型配合雷公藤多甙片治疗，对照组（37例）给予常规西药治疗（包括抗感染、控制血压和使用糖皮质激素等），2组均以3个月为1个疗程，视病情继续用药，原则上不超过2个疗程。观察2组总疗效、中医证型疗效及毒副作用等，比较2组治疗前后不同证型中医症候计分的变化。【结果】治疗组完全缓解29例，显著缓解30例，好转15例，无效12例，总有效率为86.05%，对照组分别为4例、5例、10例、18例，总有效率为51.35%。治疗组的总疗效优于对照组（P&<0.01）。中医证型疗效比较，阴虚证疗效治疗组优于对照组（P&<0.01），阳虚证和阴阳两虚证疗效两组相仿（P&>0.05）。不同证型患者的中医症候计分的改善情况，治疗组均优于对照组（均P&<0.01）。治疗期间，两组均没有出现明显毒性反应。【结论】中医辨证治疗IgA肾病效果良好，特别是对于阴虚证患者，且安全性高，毒副作用少。
关键词: 肾病，IgA/中药疗法; 六味地黄丸/治疗应用; 四君子汤/治疗应用; 附桂八味丸/治疗应用; 雷公藤多甙/治疗应用
IgA肾病，在我国约占原发性肾小球肾炎的30%以上 ［1］ 。随访研究证实在IgA肾病诊断确立后5～20年内，约20%～40%的患者疾病呈进行性发展，最后发展为终末期肾病（ESRD） ［2］ 。治疗方面，临床报道西医、中医、中西医结合各有优势。我们设计了前瞻性研究，观察IgA肾病的临床治疗方法并进行疗效评价。现报告如下。
1 研究对象
1.1 病例来源 1998年12月～2004年12月期间广州中医药大学第一附属医院、广西中医学院第一附属医院、深圳市中医院的住院和门诊病人。
1.2 病例选择标准 ①纳入标准:16～65岁，经肾组织活检确诊为原发性IgA肾病，血清肌酐含量在433μmol/L以内，知情同意的IgA肾病患者，均纳入研究对象。②排除标准:继发性IgA肾病患者;合并怀孕的患者;伴有精神病、血液病、肝功能损害、严重心脑血管病患者;缺乏依从性的患者。
1.3 一般情况 符合纳入标准的病例共123例，
其中治疗组86例，男31例，女55例，平均年龄为（30.48±9.42）岁，病史为（25.91±21.62）个月;对照组37例，男8例，女29例，平均年龄为（31.73±8.04）岁，病史为（24.22±19.02）个月。两组病例的性别、年龄、病程、病理情况、中医证型、临床症状及实验室检查结果比较，差异均无统计学意义（P&>0.05），具有可比性。
2 研究方法
2.1 研究类型 本研究为前瞻性研究。
2.2 病理诊断 依据Memphis肾活检积分系统 ［3］ 诊断。
2.3 辨证分型 依据中国中医药学会内科学会肾病专业委员会1996年通过的慢性肾炎中医辨证标准 ［4］ ，并结合1986年第二届全国中医肾病专题学术讨论会制定的《慢性肾炎中医辨证分型试行方案》 ［5］ ，整理和确定本研究中医证型分型，见表1。 2.4 分组及治疗方法
2.4.1 分组 根据纳入病例号，凡尾数为3、6、9数字者分为西医治疗组（简称对照组），其他为中医治疗组（简称治疗组）。
2.4.2 治疗方法 治疗组根据辨证分型立法施治遣方用药，代表方药见表2。每天1剂，复煎。雷公藤多甙片1～2mg・kg -1 ・d -1 ，分3次口服。
对照组采用常规西药治疗 ［6］ ，包括有感染者及时应用抗生素，有高血压者控制血压，大量蛋白尿及肾病综合征患者用糖皮质激素等。
2组均以3个月为1疗程，视病情继续用药，原则上不超过2个疗程。2个疗程后统计疗效。
说明:治疗组原则上不使用西药，如有高血压可适当使用降压药，如有严重水肿（Ⅲ度水肿）可适当使用利尿药。
2.5 观察指标 观察两组总疗效和中医证候疗效， 并进行治疗前后症状计分的比较。
2.6 疗效评定标准 结合国家中医药管理局1987年制定的慢性肾炎疗效评定标准 ［5］ 及1992年《原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要》 ［4］ 的原发性肾小球疾病的疗效判断标准拟定。完全缓解:尿红细胞持续消失3～4个月，尿蛋白持续阴性;显著缓解:尿红细胞及尿蛋白分别持续减少≥50%;好转:尿红细胞及尿蛋白分别持续减少&>25%;无效:尿红细胞及尿蛋白无变化或增加。
2.7 数据统计 采用Pems医学统计软件进行数据的统计分析。 表1 IgA肾病中医临床证型症候表注:（1）虚证主症候为阳虚证、阴虚证、阴阳两虚证的必备症候。（2）阳虚证和阴虚证的患者每出现一个主症候4分，次症候2分。达18分即可诊断，其中阴阳两虚证患者必需出现阳虚证症候和阴虚证症候各1～2项，共计24分即可诊断。（3）兼夹证中每出现一个症候2分，达4分即可诊断。表2 治疗大法及代表方药注:（1）根据中医表里先后的治疗原则，有外感表证者，先解表散邪。（2）根据中医虚实标本缓急的治疗原则，或先祛邪以扶正，或祛邪扶正同时并举，或先扶正以祛邪，根据实际病情使用。（3）兼夹多证者，如气滞血瘀、热毒血瘀等，可配伍相应栏目的代表方药。（4）止血类药物可根据辨证选择茜草根、侧柏叶、白茅根、珍珠草、琥珀、蒲黄、三七、仙鹤草等
　　3 结果
3.1 两组总疗效比较 表3结果显示，治疗组疗效优于对照组（P&<0.01）。
3.2 两组各证型的疗效比较
3.2.1 阴虚证的疗效比较 表4结果显示，治疗组阴虚证的疗效优于对照组（P&<0.01）。
3.2.2 阳虚证的疗效比较 表5结果显示，两组
阳虚证的疗效相仿（P=0.6116）。
3.2.3 阴阳两虚证的疗效比较 表6结果显示，两组阴阳两虚证的疗效相仿（P=0.8620）。
3.3 中医症候计分比较 表7结果显示，不同证型患者的中医症候计分的改善治疗组均优于对照组（P&<0.01）。
3.4 13例慢性肾功能不全（CRF）患者追踪观察结果 结果见表8。
3.5 毒副反应 治疗期间两组均没有出现明显毒性反应。表3 两组总疗效比较表4 两组阴虚证疗效比较表5 两组阳虚证疗效比较表6 两组阴阳两虚证疗效比较注:因两组等级数较小，合并完全缓解、显著缓解、好转为有效;统计方法:χ 　　 4 讨论
迄今为止，西医治疗本病尚无特效疗法，主要以改善临床症状和保护肾功能为基本目的，提倡根据临床表现结合肾脏病理的不同改变分型治疗 ［7-9］ 。对于反复发作肉眼血尿的患者，如发病前常有上呼吸道感染或扁桃体炎等诱因，则在治疗上积极去除诱发血尿反复发作的感染灶;如患者有反复扁桃体炎症，在提高机体免疫力的同时，择期行扁桃体摘除术。对于症状不明显而尿检异常（如中度蛋白尿）的患者，有人主张给予激素、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或肾上腺素能受体结合剂（ARB）治疗，激素一般起始量为30～40mg/d，治疗4周后逐渐减量。对于肾病综合征或大量蛋白尿患者，有人主张运用足量强的松（0.8～1mg・kg -1 ・d -1 ）治疗;而在减撤药物过程中病情复发者，给予细胞毒药物联合治疗。对于肾功能不全伴高血压患者，治疗上重点是控制高血压，常用钙拮抗剂、ACEI、ARB等。对于急进型肾炎患者，首用甲基强的松龙冲击治疗，继之用环磷酰胺冲击治疗，并给予肝素及潘生丁抗凝，必要时给予血浆置换疗法。经上述治疗后，仍有部分病人血尿未能控制，疾病呈持续性进展 ［10-12］ 。
据临床研究报道和我们多年的临床观察 ［13］ ， 中医治疗本病有较好疗效，能缓解IgA肾病的病情。本研究在既往临床观察的基础上，进一步行前瞻性对照研究，结果发现:在总体疗效方面，治疗组优于对照组（P&<0.01）。在证型疗效方面，治疗组阴虚证的疗效优于对照组（P&<0.0001）。在观察中，我们发现阴虚证与尿血关系密切，肉眼尿血越严重阴虚证型表现越明显，肉眼血尿患者出现阴虚证型的危险是没有肉眼血尿患者的1.5倍 ［14］ 。因此，可以认为中医治疗本病血尿的疗效明显优于西医治疗。而在阳虚证和阴阳两虚证的治疗上，中医治疗与西医治疗疗效相似。在观察中，我们发现阳虚证与水肿（肾病综合症表现）关系最大，有水肿的患者出现阳虚的危险约为没有水肿患者的1.6倍 ［14］ 。而激素治疗肾病综合征目前仍是首选。大多数临床报道认为中医治疗能改善IgA肾病患者的临床症状。在中医症候计分的比较中，我们发现:①治疗组无论是虚证症候或是实证症候，治疗前后积分均有显著性差异，而对照组阴虚证治疗前后的症候积分差异无统计学意义，表明中医对改善本病阴虚证的症候有显著优势。对照组阳虚证的虚证积分减少，但实证积分增加，可能与使用激素这一“阳刚”之药后，阳虚证症状得到改善，而激素的副作用显现有关 ［15］ ;对照组阴阳两虚证的阳虚证症候得到改善而阴虚证症候显现，实证症候亦有增加趋势，可能与本组部分患者表现为肾病综合征，使用激素治疗后证型改变有关 ［15］ 。②治疗后两组间比较，无论虚证还是实证，症候积分均有显著性差异，表明中医治疗在改善本病的症候方面有优势。
由于本研究观察时间尚短，观察例数还不够大，其结论有待进一步研究证实。
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