作者：王慧颖 欧阳惠卿 李坤寅 于琳 黄宝玉
【关键词】 补肾活血
摘要：【目的】探讨中西药物治疗无排卵功能失调性子宫出血(功血)的机理。【方法】采用酶联免疫分析技术和SP免疫组化半定量检测技术，对37例无排卵功血患者经补肾活血中药宫血饮(主要由补骨脂、川续断、山茱萸、蒲黄、三七、党参、生龙骨、生牡蛎、白花蛇舌草等组成)或西药黄体酮治疗前后进行血清雌、孕激素(E2、P)及子宫内膜雌、孕激素受体(ER、PR)测定。【结果】无排卵功血患者血清E2水平和子宫内膜ER、PR水平均较对照组高，且ER、PR含量依子宫内膜的增生程度和类型的不同呈现下降趋势，即单纯增殖症＞复杂增生＞增生期。经合成孕激素治疗后，血清E2水平和子宫内膜ER、PR水平均降低。补肾活血中药宫血饮亦能降低ER、PR水平，但对血清E2影响不大。【结论】中药与合成孕激素治疗无排卵功血的作用机理不同，它并非通过降低血清雌激素的水平而达到治疗目的，推测它可能是通过非甾体激素途径，启动了各方面的因素影响ER、PR的合成而发挥其治疗作用的。
关键词：功能性子宫出血／中药疗法；宫血饮／治疗应用；雌二醇／血液； 孕酮／血液；受体，雌二醇／血液；受体，孕酮／血液
功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB)简称功血，为妇科常见病，按发病机制的不同，功血可分为排卵型和无排卵型两类，约85%病例属无排卵型功血。西医传统的观点认为，功血与内分泌失调有关。现代研究表明：功血是在激素的调节下，生长因子、血管活性物质、细胞外基质和性激素受体、子宫内膜腺上皮细胞凋亡等子宫局部微环境发生改变的结果。我们前期研究表明补肾活血法治疗功血疗效显著［1］，为进一步探讨本病的发病机理及中药作用机制，我们采用酶联免疫分析技术和SP免疫组化半定量检测技术对37例无排卵功血患者进行了治疗前后系统的分析和观察，现报告如下。
1 资料与方法
11 病例资料
参考中华人民共和国卫生部1997年颁布的《中药新药治疗功能失调性子宫出血的临床研究指导原则》的病例诊断、纳入和排除标准。选自2001年9月～2003年2月本院及广州邮电医院妇科门诊患者共37例，临床表现为不规则子宫出血，出血量多或淋漓不断或崩闭交替。中医辨证为肾虚血瘀型；子宫内膜病理检查显示增生期10例，单纯子宫内膜增殖症21例，复杂性增生6例；年龄31～49岁，病程3个月～4年。随机分为两组，中药组25例，西药组12例。两组病人年龄、病程、此次阴道出血的天数经统计学处理，差异均无显著意义，具有可比性。空白对照组选11例月经规则、年龄在25～49岁因输卵管因素而不孕者。
12 治疗方法
121 中药治疗
补肾活血中药宫血饮由补骨脂、川续断、山茱萸、蒲黄、三七、党参、生龙骨、生牡蛎、白花蛇舌草等组成。中药治疗组于诊断性刮宫后第1天开始服用宫血饮，水煎，留渣再煎，分2次服完，每日1剂。连续服用4周为1疗程，连用3个疗程，月经期不停药。治疗期间停服其他与治疗有关的激素及中西止血药物。有效病例血止后再追踪观察1个月经周期。若治疗2周内，病情无改善或加重者，而改用其他治疗方法，则该病例为无效病例。
122西药治疗
安宫黄体酮片，于诊断性刮宫后第1天开始服药，8mg，每8h1次，3d后开始减量，按每3d减少1／3药量递减至每日4mg，维持至第22天停药。连用3个周期，总结疗效。服药期间停用其他辅助药物如止血药等。
13 观察指标
131 诊断性刮宫
全部在出血时诊刮，刮取自宫底至宫颈内口的前壁和后壁内膜各一条，体积分数为4%的市售甲醛固定，石蜡包埋，连续切片，待测子宫内膜雌、孕激素受体(ER、PR)。治疗后，在月经见血6h之内，同法取子宫内膜测定上述指标。
132 血清雌、孕激素(E2、P)水平测定
均于刮宫当日取血测定，均使用酶联免疫法进行定量测定。由广州中医药大学第一附属医院妇科实验室协助测定。
133 子宫内膜ER、PR测定
采用免疫组化染色SP法，试剂盒由晶美生物工程有限公司提供。检测程序按试剂盒说明书进行，由广州中医药大学第一附属医院病理室协助测定。结果判断及ER、PR评分：经上述方法染色后，细胞核内出现棕黄色颗粒者为阳性染色。根据染色强度分为4级：0级为阴性；(+)为弱阳性，系细胞内出现较浅的阳性染色，但明显高于阴性对照；(++)级阳性染色较清晰；(+++)级阳性染色较强。以pi代表同一染色强度范围内阳性细胞所占切片标本中所有观察细胞的百分比，i为0到3(0，1，2，3)，分别代表4级不同的染色强度。每张切片中阳性部分的组织积分为Nscore，histology=∑pi(i+1)行定性半定量分析。
14 统计方法
结果采用SPSS 80 for windows统计软件，根据方差齐性检验结果，分别采用Newmankeuls法或LSD法进行单因素的方差分析。
2 结果与分析
21 无排卵功血患者血清E2、P水平及子宫内膜ER、PR计分比较
表1显示，无排卵功血患者无论其子宫内膜呈增生期或是增生性改变，其子宫内膜ER、PR计分均高于对照组的分泌期(P＜001)。其中，单纯增殖症组ER、PR计分＞复杂增生组＞增生期组。此外，单纯增殖症和复杂增生患者的血清E2水平高于对照组和增生期组(P＜001)，而以复杂增生的患者E2水平最高(P＜005)。表1 无排卵功血患者血清E2、P水平及子宫内膜ER、PR计分比较（略）
22 治疗前后血清E2、P的水平变化
表2显示，37例无排卵功血患者治疗前血清E2含量较正常人升高(P＜001)，血清P含量变化不明显(P＞005)。25例患者经中药治疗后，E2、P都稍有升高，但差异无统计学意义(P＞005)。12例患者经西药治疗后，血清E2含量明显下降(P＜001)，P含量显著升高(P＜001)。表2 治疗前后血清E2、P水平的变化（略）
23 治疗前后子宫内膜ER、PR计分及变化
表3显示，37例无排卵功血患者治疗前ER、PR计分均高于正常人(P＜001)，并且PR＞ER；经中西药治疗后，二者水平均有降低(P＜001)，两治疗组之间差异无显著性(P＞005)。表3治疗前后子宫内膜ER、PR计分及变化（略）
3 讨论
31 正常月经周期女性激素水平及子宫内膜组织相应受体变化特点 随着对ER、PR研究的深入，妇科领域许多性激素依赖性疾病的病因、治疗研究取得了很大进展。对正常月经周期子宫内膜ER、PR的研究证实：月经增生期子宫内膜主要受E2的作用，血清E2水平及ER、PR明显高于分泌期，P水平却明显低于分泌期。在月经的分泌期，血清P水平明显升高，而ER、PR含量明显低于增生期。激素通过受体发挥作用，而受体的合成又受相应激素的调节。E2对ER、PR起正向调节作用，而P对ER、PR起负向调节作用。PR的合成依赖于ER的合成通路［2］。
女性激素水平及子宫内膜组织的相应受体含量，其中任一方面减低或功能异常，都可使子宫内膜发生形态或功能的改变，从而引起异常子宫出血。无排卵功血时，由于子宫内膜持续受单一E2影响，子宫内膜病理变化可分为增生期、单纯子宫内膜增殖症和复杂增生型(腺囊型增生、腺瘤型增生及不典型增生)。本研究结果显示，若黄体生成素(LH)不足，使卵泡持续存在，则E2呈持续的低水平，使得子宫内膜游离的ER增多或由于缺乏P的对抗，导致ER、PR的降调节障碍，所以其内膜的ER、PR较对照组升高，此时子宫内膜病理改变的特点为增生不足。若垂体分泌卵泡刺激素(FSH)水平过高或LH分泌不足，或FSH／LH的分泌比例失调，均可引起卵泡发育异常和卵巢排卵功能障碍，而使卵泡反复闭锁，伴卵泡膜细胞或间质细胞增生，导致E2水平异常升高。另一方面，也由于无排卵则无黄体形成，不能产生P，而P的缺乏不仅直接影响子宫内膜的分泌变化，同时也使得其对E2及ER的降调节作用减弱，E2的作用得不到拮抗，而使子宫内膜组织中的ER、PR也异常增高。我们观察到的增殖症患者的血清P值较正常人为低这一现象也支持本观点。在这种高ER影响下，雌激素的利用率增高，子宫内膜即表现出增生过强的特点。
杨泽仁等［3］总结文献提出：妇女一生中子宫内膜受体变化趋势为增生性＞增生期＞分泌期＞静止期＞萎缩期。本文发现，ER、PR含量依子宫内膜的增生程度和类型的不同呈现下降趋势，单纯增殖症＞复杂增生＞增生期。而高永良［4］观察结果提示：子宫内膜癌的ER、PR含量显著低于正常子宫内膜；组织分化越差，受体含量越少。这种组织病变程度与受体含量下降的内在联系可能是：(1)致癌因子损害受体产生和作用的各环节，引起代谢和功能紊乱；(2)受体基因关闭；(3)癌细胞所产生的某些物质损伤受体机制的某一环节；(4)综合作用形成恶性循环。近年来随着分子生物学技术的发展，逐步认识到ER作为一种转录因子，其结构和功能的改变不仅与激素有关，而且与肿瘤的形成、发展存在着内在的联系。ER的变异导致雌激素对靶基因调节作用失调，从而使细胞生长与分化异常，形成肿瘤。因此，密切观察功血患者子宫内膜的ER、PR含量变化及变异体的表达，对于指导内分泌治疗及监测子宫内膜的不良变化有一定临床意义。ER受体含量的变化是否受变异体的影响，需进一步研究。
33合成孕激素对血清女性激素水平及子宫内膜组织相应受体的影响
一般认为，E2能促进ER、PR的合成，而P则能抑制其合成。本研究结果显示：单纯增殖症组和复杂增生组的血浆E2水平和子宫内膜ER、PR水平均较对照组高；经合成孕激素治疗后血清E2水平及子宫内膜ER、PR水平均明显降低，与文献报道相符合。P对E2有拮抗作用，而其对ER、PR的降调节作用可能与孕激素阻碍雌激素胞浆受体更新，增加17β―羟基固醇脱氢酶的活性，促进雌激素代谢失活有关［5］。
34 补肾活血中药宫血饮对血清女性激素水平及子宫内膜组织相应受体的影响
有关中药对性激素受体的研究报道较少，夏阳等［6］报道软坚散结中药对增生过度的子宫内膜ER受体有降低作用，其作用机理可能为通过促进PR的合成来抑制ER，从而发挥调节作用。
本研究结果表明，宫血饮对无排卵功血患者子宫内膜ER、PR均有降调节作用，与夏阳等［6］的研究结果不符，说明其降低ER的作用并不是通过升高PR来实现的。另一方面，宫血饮对血清E2水平并无降低作用，相反还略有升高，说明它降低ER的机理也不是通过降低E2水平来实现的。分析其原因可能为：ER、PR除受甾体激素调节外，还受非甾体制剂的调节。黄荷凤等［7］研究用醋酸棉酚治疗子宫内膜异位症时，发现血清中雌、孕激素尚未改变时，已使在位、异位内膜组织中的ER、PR水平显著下降，并使子宫内膜细胞发生形态学或酶活力的改变。这一作用也在体外细胞培养中得到证实。故他们认为棉酚对子宫内膜ER、PR浓度的早期抑制现象并不依赖于对卵巢功能的抑制作用。由此推测，中药宫血饮也可能是通过非甾体激素降调节作用来抑制内膜ER、PR水平的，但其具体分子机制有待进一步研究。此外，有学者研究活血化瘀、软坚散结中药可影响子宫内膜的组织化学变化，通过抑制细胞分裂而使细胞核结构改变，细胞发生畸形和死亡。据此说明中药对过度增生的子宫内膜腺细胞也有抑制作用，通过降低细胞的合成功能，而使其ER、PR含量降低。
参考文献
：［1］王慧颖，欧阳惠卿，黄宝王，等. 补肾活血中药治疗无排卵功能失调性子宫出血的临床疗效观察［J］.广州中医药大学学报，2003，20(4):264.
［2］Amso N N，Crow R W.Comparative immunohistochemical study of estrogen and progesterone receptor in the fallopian tube and uterus at different stage of the menstrual cycle and the menopause［J］.Hum Reprod，1994，9(4):1027.
［3］杨泽仁，曹泽毅.子宫与雌孕激素受体［J］.中华妇产科杂志，1988，23(5)：304.
［4］高永良.雌激素及孕激素胞浆受体对提高宫内膜癌的预防的意义［J］.中华妇产科杂志，1984，19(5)：232.
［5］Tseng L.Effect of progestins on estradiol receptor levels in human endometrium［J］.J Clin Endocrinol Metab，1995，41:402.
［6］夏阳，张吉金，哈孝廉，等.益肾软坚法对子宫内膜囊腺型增生性功血患者子宫内膜雌、孕激素受体及超微结构的影响［J］.中医杂志，2000，41(8)：476.
［7］黄凤荷，王曼.醋酸棉酚、GnRHα等药物对子宫内膜细胞雌孕激素受体的影响［J］.中国西医结合">中西医结合杂志，1994，14(6)：352.