作者：孙岩 陈眉 侯群 戚观树 张丽萍
【摘要】 ［目的］观察益肾通窍汤治疗轻中度血管性痴呆的疗效。［方法］63 例患随机分为益肾通窍汤治疗组32例与尼莫地平对照组30例，经３个月治疗后，用MMSE和ADL量表评定患者的认知功能、日常生活能力。用疗效评定标准评定治疗效果。［结果］治疗３月后，与治疗前比较，两组MMSE评分均显著提高（P<0.01），两组ADL评分均显著降低（P<0.01），益肾通窍汤治疗后MMSE评分改善显著优于尼莫地平 （P<0.01）；益肾通窍汤治疗后ADL评分改善也优于尼莫地平 （P<0.0５）。疗效评定标准显示：益肾通窍汤与尼莫地平治疗效果相当（P>0.05）。［结论］益肾通窍汤在改善临床相关症状积分方面具有独特的优势。
【关键词】 血管性痴呆；益肾通窍汤；尼莫地平
Abstract：［Objective］To observe the cure effect of Yishen Tongqiao Decoction(hereafter called decoction)on vascular dementia.［Method］Randomly pide 63 cases into treatment group (1)32 cases and control group(2)30 cases;after 3m of treatment，evaluate their recognition and routine life，as well as cure effect with MMSE and ADL quantity tables.［Result］Both groups had risen MMSE，ADL was lowered markedly;the group 1 had better MMSE than other group；but the cure effects were almost the same.［Conclusion］The decoction has unique advantages in relieving clinical symptoms.
Key words：vascular dementia;Yishen Tongqiao Decoction;Nimodipine
血管性痴呆（Vascular Dementia，VD）是由脑血管因素导致脑组织损害所引起的一种获得性认知及智能持续性损害的疾病，是痴呆最常见的类型之一，它与脑血管病的发生密切相关。2007年4月至 2010年１月，笔者采用益肾通窍汤治疗血管性痴呆32例，效果满意，总结报道如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
（1）符合DSMⅣ的痴呆诊断标准，且痴呆持续3个月以上；（2）符合美国国家神经疾病和卒中研究所/瑞士神经科学研究院国际学会（NINDS/AIREN）1993 年制定的血管性痴呆诊断标准；（3）简易精神状态检查（MMSE）评分10～20分；（4）长谷川痴呆量表（HDS）评分≤20 分；（5）Hachinski 缺血量表（HIS）评分≥7 分；（6）符合临床痴呆评定表（CDR）轻度（CDR=1）或中度（CDR=2）痴呆患者；（7）病人年龄应在45岁以上和80岁以下，小学以上文化程度，既往能阅读简单的报纸文章和写词语、短句。（8）患者或家属自愿参加本试验。［1］
1.2 一般资料
63 例患者均为本院神经内科住院患者或门诊患者，随机分成两组，治疗组32例，男20例，女12例;年龄58～72岁，平均（65.75±8.26）岁;平均病程３～23个月；受教育时间4～9年；符合临床痴呆评定表中轻度痴呆22例，中度痴呆10例。对照组30例，男18例，女12例；年龄60～75岁，平均（67.24±7.78）岁;平均病程3～20个月，受教育时间5～12年；符合临床痴呆评定表中轻度痴呆20例，中度痴呆10例。两组患者性别、年龄、病程、受教育时间、痴呆程度等经统计学处理，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2 治疗方法
2.1 一般治疗
２组患者均常规给予肠溶阿司匹林100mg，1次/d口服；高血压病患者给予降压药，血压控制在140/90mmHg以下；糖尿病患者给予口服降糖药或注射胰岛素治疗，糖化血红蛋白控制在7%以内；高脂血症患者给予他汀类药物降脂治疗。
2.2 治疗组
在一般治疗基础上给予中药益肾通窍汤治疗，药物组成：熟地30g，何首乌30g，山萸肉10g，生黄芪30g，石菖蒲15g，水蛭粉3g，丹参15g，桃仁10g，红花10g，川芎15g，川牛膝15g，泽泻30g，益母草15g。1剂/d，水煎服，分上午、下午2次温服，总疗程3个月。
2.3 对照组
在一般治疗基础上给予尼莫地平（商品名尼莫同，拜耳医药保健有限公司）30 mg/次，3次/d，总疗程3个月。
2.4 统计学方法
所有数据用SPSS11.0统计软件分析处理。计数资料采用x2 检验;计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。
3 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效标准［2］
治疗前及治疗3个月后分别检测血液常规、肝肾功能以检测其安全性；进行简易精神状态检查量表（MMSE）和日常生活活动能力量表（ADL）测定，以评价记忆和认知功能及痴呆患者日常生活能力是否有改善、改善的程度及两组之间的比较;同时根据疗效判定标准直接进行疗效评定。由于血管性痴呆临床疗效评定国内外尚无统一的标准，我们主要参照国外进行的尼莫地平疗效判定标准和上海精神卫生研究所进行的安理申临床疗效判定标准判断疗效：认知功能（MMSE积分）改善疗效：疗效指数=（治疗后积分-治疗前积分）/治疗前积分×100%。（1）临床基本控制：疗效指数≥85%；（2）显著进步：疗效指数≥50%，<85%；（3）进步：疗效指数≥20%，<50%；（4）无变化：疗效指数<20%；（5）恶化：疗效指数>-20%。
社会或行为能力（ADL积分）改善疗效：疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。临床基本控制：疗效指数≥85%。显著进步：疗效指数≥50%，<85%。进步：疗效指数≥20%，<50%。无变化：疗效指数<20%。恶化：疗效指数>-20%。
3.2 治疗结果
3.2.1 两组治疗前后MMSE评分、ADL评分比较，见表1。两组治疗前MMSE评分、ADL评分无显著性差异（P>0.05），说明2组MMSE评分、ADL评分具有可比性。两组治疗前后比较，MMSE评分均显著提高（P<0.01），ADL评分均显著降低（P<0.01）；益肾通窍汤治疗组MMSE评分改善优于尼莫地平对照组（P<0.01）；益肾通窍汤治疗组ADL评分评分改善也优于尼莫地平对照组（P<0.0５）。说明在改善认知功能和日常行为能力方面益肾通窍汤和尼莫地平治疗均有显著疗效，但益肾通窍汤在改善认知功能和行为能力方面更具优势。表1 两组治疗前及治疗后第12周MMSE评分、ADL评分比较（略）
3.2.2 两组临床疗效比较，见表2.益肾通窍汤治疗组基本控制6例（18.75%），显著进步9例（28.13%），进步11例（34.37%），无变化4例（12.5%），恶化2例（6.25%），总有效率为81.25%。尼莫地平对照组基本控制5例（16.67%），显著进步7例（23.33%），进步8例（26.67%），无变化7例（23.33%），恶化3例（10.00%），总有效率为56.67%。两组总有效率比较，经x2检验，差异无统计学意义（P>0.05），提示益肾通窍汤治疗血管性痴呆总体疗效与尼莫地平相当。表2 两组临床疗效比较（略）
3.2.3 不良反应
在整个治疗过程中尼莫地平组1例出现血压偏低，2例出现轻度头痛；益肾通窍汤组2例出现轻度上腹部不适感。出现症状轻微，未影响继续治疗。所有患者血常规、肝肾功能检查治疗前后均无明显改变。
4 讨论
中医学认为血管性痴呆属“痴呆”、“呆病”范畴。病位在脑，与肾关系密切，其发生不外乎虚、痰、瘀。由于血管性痴呆病机复杂，临床表现多样，目前，国内运用中医治疗血管性痴呆，方法也较多，不免存在一定的偏颇。笔者师从国医大师张学文教授，张教授致力于脑病研究，并根据《金匮要略》“血不利则为水”提出“颅脑水瘀”理论。其核心思想是：形成颅脑水瘀证的根本原因是肾气虚衰，瘀血则是其形成的首要病理基础，而脑失所主是其主要的病理转归。颅脑水瘀证主要表现为神明失主征（神志恍惚，表情呆滞，失眠健忘，言语错乱等）；肢体失用征（半身麻木，重滞无力，肢体僵硬，肌肉挛缩等）；九窍失司征（口眼喎斜，视物昏蒙，口角流涎，目光呆滞，二便失控等）［3］。笔者认为这一理论很好地涵盖了血管性痴呆的主要病机病理：肾虚、血瘀、水浊。用于临床实践有很好的疗效。为更好地规范应用这一理论指导治疗血管性痴呆，我们以补肾填精，化瘀利水的益肾通窍汤，与钙拮抗剂尼莫地平进行比较研究。益肾通窍汤用熟地、何首乌、山萸肉、生黄芪补肾填精益气养血，水蛭粉、丹参、桃仁、红花、川芎活血化瘀，石菖蒲化痰开窍，泽泻、益母草利水活血化浊，川牛膝补肾、活血利水且引血下行，诸药合用，重在调理精、髓，以补为主，寓祛痰利水化瘀于补益之中，补虚不留邪，祛邪不伤正，共奏标本兼治之效，从而使髓海充盈，血脉通畅，痰祛瘀化，开窍醒神，精神恢复。尼莫地平能高度特异性地与钙通道有关的受体可逆性地结合，降低神经元细胞和血管内皮细胞内钙超载，提高脑组织对缺血的耐受性，扩张脑血管和改善脑供血，保护神经元，改善血管性痴呆患者的认知功能、情感障碍、日常生活能力及社会活动功能等。已经有大量循证医学证据支持尼莫地平治疗各种类型痴呆，被美国《痴呆的识别、诊断和治疗指南》、《澳大利亚痴呆治疗指南》推荐治疗血管性痴呆。益肾通窍汤与尼莫地平临床对比研究结果显示：依据“颅脑水瘀”理论组成的益肾通窍汤治疗血管性痴呆，在MMSE评分、ADL评分改善方面，均较尼莫地平有显著性优势；而两药总体疗效基本相当，都取得满意的疗效。
参考文献
［1］Roman CC.Facts，myths，and controversies in vascular dementia ［J］.J Neurol SCI，2004，226（1～2）：4952.
［2］田金洲.血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准［J］.北京中医药大学学报，2000，23 （5）：16.
［3］张宏伟.张学文中医世家经验辑要［Ｍ］.陕西：陕西科技出版社，2004：242243.