作者：胡仕其 朱广平 吴振华 盛敏
【摘要】 ［目的］探讨DCS与DHS配合中药内服治疗股骨粗隆间骨折临床疗效。［方法］将所有的病例分为A、B两组。A组采取动力髁螺钉配合中药内服治疗，B组为动力髋螺钉配合中药内服治疗，观察两组在手术时间、术中出血量、术后离床时间、术后并发症发生人数及优良率进行疗效对比。［结果］DCS组22例均随访，两组疗效比较无显著差异。术后一年髋关节功能评分：DCS组为（85.92±8.23）分，DHS组为（75.38±15.56）分，P<0.01，二者比较有显著差异；术后并发症：DCS组出现髋内翻1例，DHS组出现髋内翻5例，出现内固定失效3例，二组并发（P<0.01）。［结论］DCS与DHS配合中药内服治疗股骨粗隆间骨折疗效好，在术后并发症、术后关节功能恢复上，选择DCS内固定优于DHS内固定。
【关键词】 股骨粗隆间骨折；DCS；DHS；内固定；疗效分析
股骨粗隆间骨折是一种非常常见的骨折，随着人口的老龄化，老年人骨折疏松发病率越来越高，因此骨折发生率呈逐年上升趋势［1］。粗隆部血液循环丰富，骨折接触面大，骨折不愈合极少，但容易并发髋内翻畸形。骨折后长期卧床休息，可引起肺炎、褥疮、深静脉栓塞等并发症，故治疗上比较棘手。自2004年10月至2008年3月，我院采用动力髁螺钉（Dynamic Condylar Screw，DCS）与动力髋螺钉（Dynamic Hip Screw，DHS）内固定配合中药内服治疗股骨粗隆间骨折42例，收到良好的效果。现报告如下。
1 临床资料
本组42例，男22例，女20例。年龄55～89岁，平均71.6岁。左侧19例，右侧23例，交通事故7例，跌伤25例，坠落伤10例。受伤至手术时间2～12d，平均5d。按北京军区总医院将粗隆间骨折分为顺粗隆间骨折与逆粗隆间骨折两大类分类［2］，Ⅰ型7例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型9例，逆粗隆骨折8例。合并高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病者27例，占64.3%。DCS内固定+中药组（A组）22例，DHS内固定+中药组（B组）20例。
2 治疗方法
2.1 骨牵引治疗
入院后即刻在麻醉下行胫骨结节骨牵引，患肢置于布朗氏架上，牵引重量为患者体重的1/7～1/8，牵引方向为下肢外展30°中立位。牵引2～3d后，摄床边X线片，在牵引期间，患肢进行股四头肌舒缩活动，踝关节和跖趾关节屈伸活动。完善常规入院检查，分析理化检查情况，对内科的合并症进行积极地治疗。
2.2 手术治疗
在连续硬膜外麻醉下，患者仰卧位，C臂透视，骨折有移位的进行闭合复位并维持牵引。DCS组（A组）取髋关节外侧切口，从股外侧肌后侧进入，必要时可切断股外侧肌部分起点，显露股骨粗隆外侧。用DCS导向器在粗隆顶尖下方2～3cm及大粗隆外侧突出的前中1／3交界处，保持10～12度前倾角，钻入1枚导针，用C臂X光机检查，证明位置良好后，通过导针扩孔，拧入DCS颈钉，套入DCS钢板，用打入器使侧方钢板紧贴股骨干外侧，用1或2枚螺钉穿过钢板近端孔旋入股骨颈和股骨矩，小粗隆分离的用复位钳临时固定，逐个拧入远端螺钉。C臂机透视无误后，用生理盐水及稀碘伏交替冲洗切口，逐层关闭并放负压引流管一根。
DHS组（B组）取髋关节外侧切口，自股骨大粗隆顶点向远端延伸，逐层切开皮肤及皮下组织、阔筋膜、纵形钝性分开股外侧肌，显露大粗隆下缘。以手摸住小粗隆，在小粗隆的水平线与股骨外侧皮质的交点作为进针点，保持10～12度前倾角，钻入1枚导针。在此导针的上下各1厘米，平行导针方向钻入2枚克氏针作临时固定。用C臂X光机检查，证明位置良好后，通过导针扩孔，拧入DHS颈钉，套入DHS钢板，逐个拧入螺钉固定。C臂机透视无误后，用生理盐水及稀碘伏交替冲洗切口，逐层关闭并放负压引流管。
2.3 术后处理
2.3.1 两组患者术后均使用静脉滴注抗生素，后改口服抗生素至体温正常后3d停用。术后1周要求患者在床上做被动屈膝、屈髋运动及CPM机锻炼。术后5个月，每月随访1次，半年后每两月随访1次。随访内容：拍片、检查手术部位有无异常及膝、髋关节活动度、行走情况等。
2.3.2 中医药治疗，本对比研究A、B组均术后第3天采用中药内服治疗，中医药治疗依据中医三期分治的原则。早期：患者伤后2周内，治以活血化瘀，消肿止痛，方用活血止痛汤为主方（《伤科大成》），药用当归12g、川芎6g、乳香6g、苏木5g、红花5g、没药6g、三七3g、赤芍9g、陈皮5g。1剂/d，水煎，早晚分服。中期：患者受伤2周后，以和营生新，接骨续损为主，方以新伤续断汤为主方（《中医伤科学讲义》），药用当归尾12g、乳香3g、没药3g、丹参6g、自然铜12g、骨碎补12g泽兰叶6g、延胡索6g、苏木10g、续断10g、桑枝12g、桃仁6g。水煎，早晚分服，1剂/d。后期：患者受伤4～6周，以养气血，补肝肾，壮筋骨为主，方以补肾壮筋汤为主（《伤科补要》），药用熟地黄12g、当归12g、牛膝10g、山茱萸12g、、茯苓12g、续断12g、杜仲10g、白芍10g、五加皮10g、青皮5g。水煎，早晚分服，1剂/d。
3 结果
两组病例在手术时间、失血量、术后离床时间及术后颈干角方面均无显著性差异，P>0.05，两组在髋关节功能评分及术后并发症方面有非常显著性差异，P<0.01。所有病例均获得随访，无死亡病例。术后髋关节功能恢复程度评估在术后1年进行，参照Harris髋关节功能评分标准评价术后功能。
DCS组22例均随访，随访时间12～24个月，平均（17.2±3.52）月；DSH组20例均获随访，随访时间12～24月，平均（17.2±3.55）月，P>0.01，二者比较无显著差异。术后一年髋关节功能评分：DCS组为（85.92±8.23）分，DHS组为（75.38±15.56）分，P<0.01，二者比较有显著差异；术后并发症：DCS组出现髋内翻1例，DHS组出现髋内翻5例，出现内固定失效3例，二组并发症经x2检验，P<0.01，两组存在有显著差异。
4 讨论
4.1 对于不稳定粗隆间骨折，目前临床上大多习惯于首选DHS固定，但DHS内固定失效及髋内翻的发生率较高，而DCS并没有出现髋内翻［3］。认为DCS螺钉位于主张力曲线及主压力曲线的交汇点，抗剪力及压力的作用强，至少有一枚螺钉固定在股骨矩抗扭转力大大增强，对内侧骨块的缺损，也可通过螺钉的固定得以重建，内侧支撑的恢复有助于减少髋内翻的发生［4］。DCS的主螺钉，近端的防旋螺钉及钢板在骨折端形成一个内三角形的稳定系统，而DHS只有三角形的两条边，故稳定性较差，发生髋内翻的机会增大，DHS的主螺钉的加压方向斜下，分力的方向为平行及向下，向下的分力使股骨头颈部向下反转的可能性增大，加大髋内翻的发生率；而DCS的加压方向近乎垂直股骨干纵轴，向下的分力极小，可减少髋内翻的发生。
4.2 术后第3天配合中药内服，早期可以活血化瘀，理气止痛，舒缓痉挛血管，促进血液循环；中后期舒筋活络、补益肝肾气血，以使肝肾精气旺盛，气血充盈畅达，骨生髓长，对伴有骨质疏松的病人，服用具有补脾益气、强肾健骨作用的中药，可有效减轻骨质疏松程度，促进骨折愈合，加之术后适当功能锻炼，可有效促进肢体功能恢复。手术加中药治疗股骨粗隆间骨折疗效好，选择DCS比DHS固定更牢固.
参考文献
［1］Cumming SR，Rubin SM，Black D.The future of hip fractures in the United States［J］.1990，（252）：163.
［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］.第3版，北京：人民军医出版社，2005：781.
［3］桑原田，梁磊.影像下股骨近端骨小梁生物力学结构［J］，中华今日医学杂志，2003，8（3）：27.
［4］黄公怡，王福全.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析［J］.中华骨科杂志，1984，4（6）：349.