【摘要】 ［目的］总结腹腔镜胆囊切除术中胆囊床肝中静脉破裂出血的处理经验。［方法］回顾分析7例腹腔镜胆囊切除术中胆囊床肝中静脉出血患者的临床资料。［结果］1例患者中转进腹缝扎止血，余6例均在腹腔镜下止血成功。术后未发生再出血。［结论］突出胆囊床的肝中静脉破裂是引起胆囊切除时胆囊床大出血的重要原因。予可吸收止血纱布填塞止血是处理大出血的有效方法。
【关键词】 胆囊切除术；腹腔镜；胆囊床；肝中静脉；出血
Abstract：［Objective］Sum up the experience in dealing with gallbladder bed hepatic vein bleeding in LC operation.［Method］Trace back and analyse 7 cases’ clinical data.［Result］1 case was transited into abdominal suture to stop bleeding，others had successful hemostasis under celoscope.［Conclusion］Hepatic vein bleeding in gallbladder bed is the main reason in big bleeding in Lc operation；to administer absorptive staunch gauze filling is the effective method for it.
Key words：LC；celoscope；gallbladder bed；hepatic vein；bleeding
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic choleeystectomy，LC）发生胆囊床大出血主要有损伤肝实质、胆囊动脉肝支、门静脉右支、小静脉、肝中静脉等。约有26.37%的人胆囊床后面有一支肝中静脉的重要属支通过。该静脉与胆囊床的距离不到1mm，内径（3.2±1.1）mm，最靠近胆囊处为胆囊纵轴的右侧（42.9%）［1］，因此术中如发生胆囊床比较汹涌的出血时很可能就是该血管的出血。我院自开展Lc以来，7例患者发生此并发症，现将处理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组7例中男3例，女4例，年龄32～56岁，平均（46.3±1.8）岁；其中急性结石性胆囊炎5例，慢性结石性胆囊炎2例，7例术中胆囊床均见粗大静脉破裂，出血均为间歇、低压、随呼吸运动变化，吸气时可见到光滑的静脉管壁。
1.2 处理方法
LC术中发现胆囊床较大静脉破裂出血时，第1例因经验不足，中转进腹缝扎止血成功，余6例吸尽积血后予干纱布压迫止血，移除胆囊后予可吸收止血纱布（速即纱）填塞压迫，外予干纱布压迫约10min后观察无明显出血后，再移除干纱布以生物蛋白胶覆盖，置腹腔引流管。
2 结果
本组7例，术中止血成功，术后未发生再出血，取得了良好的临床效果。
3 讨论
肝中静脉起于胆囊窝，收纳胆囊窝肝组织的血液，大部分肝中静脉行于肝组织深面，2.6～4.0cm［2］，部分肝中静脉及其属支突出于肝组织表面，参与组成胆囊床。
LC术中胆囊无明显炎症，胆囊与肝面之间间隙比较疏松，易于分离，肝中静脉及属支不易受损。胆囊炎症明显，两者之间层次不清，易损伤肝中静脉，造成术中大出血。肝中静脉损伤不及时处理，会造成失血性休克或CO2气栓。Reddick等［3］曾报道在LC术中因胆囊床出血而导致休克，甚至因被损伤的肝中静脉开放而引起了CO2气栓。因肝中静脉管径较粗，管壁较薄，电凝及钛夹止血效果不理想，腹腔镜下缝扎止血又比较困难，所以予可吸收止血纱布填塞止血成为首选。
可吸收止血纱布，由再生氧化纤维素编织而成。接触到血液后，可吸收血液中的水份而逐渐膨胀为粘胶状物，有效地封闭血管断端起到机械止血作用；其次，止血纱布溶解后形成负电荷微粒，遇到血液中的铁离子可产生沉淀，形成一层覆盖物保护创面。生物蛋白胶通过物理作用阻塞微血管破损处，又能启动机体自身凝血系统，同时又是有封闭损伤组织，促进伤口愈合，防止膜性粘连。两者协同作用，增加止血的彻底性。
鉴于肝中静脉损伤引起术中大出血，我们可以从以下几点进行防范：①对于慢性胆囊炎反复发作或急性胆囊炎的病人，术前应采用彩超检查评估肝中静脉属支与胆囊床的关系；②分离胆囊时，应紧靠胆囊浆膜层，不要用力牵拉胆囊，防止切割过深；③使用低功率电凝止血，以减少热损伤；④如胆囊床解剖层次不清，可能残留部分胆囊壁，残留的胆囊粘膜电凝烧灼破坏；⑤当发生胆囊床肝中静脉破裂出血时要保持冷静，仔细处理，用可吸收止血纱布填塞及生物蛋白胶喷涂，多能收到良好的止血效果。
参考文献
［1］沈柏用，李宏为，陈曼，等.腹腔镜胆囊切除术中肝中静脉分支损伤的危险因素分析［J］.中华外科杂志，2002，40（1）：3436.
［2］蔡吕平，代小思．胆囊床内血管的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，2005，23（5）：451453.
［3］Reddick EJ，Saye WB，Corbitt JD.Atlas fo laparoscopic surgery［M］.New York:Raven Press，1993:121122.