高通量血液透析对血液透析患者溶质清除疗效和临床护理依从性观察

【摘要】 ［目的］观察高通量血液透析对透析患者中小分子溶质清除效果以及对护理依从性的影响。［方法］维持性血液透析患者28例随机分为两组，高通量透析组15例，低通量常规透析组13例。测定1年治疗时间内尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、磷（P）、β2微球蛋白（β2M）的变化，同时观察干体重、超滤量变化、血压等透析耐受性客观指标。［结果］磷、β2M的清除效果高通量组透析优于低通量常规透析组（P<0.05），BUN、Cr的清除效果两组相比无显著差异，临床护理依从性指标好。［结论］高通量透析能更有效地清除中分子物质和磷，增加透析安全性，改善患者耐受性。

【关键词】 血液透析； 高通量透析； β2微球蛋白； 干体重

由于低通量常规透析（conventional hemodialysis，CHD）的局限性，随着血液透析时间延长，患者出现许多与透析相关的远期并发症。高通量透析（Highflux hemodialysis，HFHD）和血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）技术用于临床能改善远期并发症。我们采用高通量透析器（Highflux dialyzer）对15例维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者持续1年进行HFHD，观察HFHD的溶质清除效果，及对临床护理依从性的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　自2007年6月至2008年5月，在我院透析稳定的（12月以上）MHD患者28例，男18例，女10例；平均年龄47.8岁；透析时间1～12年。观察期内无退出者。28例患者随机分为两组：CHD组13例，使用瑞典GAMBRO公司GFS Plus 16（Hemophan，Lowflux）透析器，表面积为1.7m2，超滤系数为9.4ml/h·mmHg，每周3次，每次4h。HFHD组15例，使用瑞典GAMBRO公司Polyflux 17R（Polyamix，highflux，design for reuse）滤过器，表面积为1.7m2，超滤系数为71ml/h·mmHg，每周3次，每次4h。使用全自动复用系统（Renatron＋Renalin）复用Polyflux 17R滤过器。

　　1.2 透析方法

　　所有透析患者均使用GAMBRO公司AK95血液透析机，采用碳酸氢盐透析液，两组患者肌酐清除率（Ccr）均少于5ml/min，两组透析条件相同。透析前后测尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、磷（P）、β2微球蛋白（β2M）。

　　1.3 血样本采集方法

　　透析前样本：进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲，如瘘管针预冲或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再收集血样本，以免污染。透析后样本：避免透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，否则将过高估计透析剂量。透析结束时，超滤率设置为零，血泵减至50～100ml/min，血泵停止10秒钟后，从瘘管针采血3ml测定。观察期开始留取第1次透析前后血液标本，以后每月最后一次透析留取标本，送到实验室同批测定，共13次。

　　1.4 计算方法［1］

　　1.4.1 Kt/V值
　　
　　采用 Daugirdas方式。Kt/V=-ln（R-0.008t）+（4-3.5R）×UF/W。式中ln：自然对数；t：透析时间（h）； R：透析后尿素/透析前尿素；UF：超滤量（L）；W：透析后体重（kg）。

　　1.4.2 透析前后溶质下降率

　　溶质下降率=［（CB-CA）/CA］×100%，CB为某物质透析前血浓度，CA为某物质透析后血浓度。

　　1.4.3 蛋白质分解代谢率

　　（PCR） PCR =2.03×△C+0.16。△C为透析前BUN透析后BUN.

　　1.4.4 时间平均尿素浓度（TACurea）

　　TAC=（C1+C2）td+（C2+C3）Id/2（td+Id）。C1、C2、C3为周中透析前、后和下一次透析前BUN浓度，td为透析时间（h），Id为两次透析间隔时间（h）。

　　1.5 临床护理依从性的观察

　　同步记录患者干体重、超滤量、血压（收缩期和舒张期分别计算）等透析耐受性客观指标。干体重、超滤量变化用前后增减的绝对数值（kg）统计，血压变化用测量绝对数值（mmHg）统计。观察期内记录13次相关依从性指标。常规每30min观察并记录患者主诉，及时发现透析急性并发症，遵医嘱处理。

　　1.6 统计学方法

　　资料以均数±标准差（x±s）表示，采用ｔ检验。检验水准均以P<0.05为差异显著。采用Stata 10统计软件包完成统计计算。

　　2 结果

　　2.1 一般情况比较

　　两组患者的年龄、性别、透龄、试验开始前肾功能状态（BUN、Cr、Ccr）、透析耐受性指标经统计学分析无差别。

　　2.2 实验室指标比较

　　HFHD、CHD两组透析前后血BUN、Cr下降率差异不显著（P>0.05），而血P下降率差异显著（P<0.05），分别为48.27±16.17%、61.25±15.22%，见表1。HFHD、CHD两组KT/V、PCR及TAC差异不显著（P>0.05）。HFHD组透析后血β2M较透析前下降15.81±5.19%，CHD组透析后血β2M反而较透析前增高2.54±0.57%，两组透析后血浓度变化（%）相比，差异显著（P<0.05），见表2。表1 透析前后血BUN、SCr、P下降率比较（略）表2 患者KT/V、PCR、TAC及血β2M下降率比较（略）

　　2.3 临床护理依从性观察

　　HFHD、CHD两组干体重均较前增加，HFHD组比CHD组增加明显（P<0.05）。两组超滤量均较前增加，CHD组比HFHD组增加明显（P<0.05）。收缩期血压HFHD组比CHD组降低，差异显著（P<0.05），舒张期血压两组差异不显著（P>0.05），见表3。
表3 干体重、超滤量变化（kg，x±s），血压（mmHg，x±s）比较（略）

　　3 讨论

　　透析相关淀粉样变性（DRA）是β2M沉积病，随透析时间的延长发生率逐年增加，透析超过15～20年的患者几乎100%受累［1］，DRA曾被认为是MHD患者不可避免的并发症，也缺乏有效的治疗［2］。β2M属中分子物质，分子量11.8Kda，CHD使用低通透性透析器，只能清除体内潴留的小分子尿毒症毒素，对中大分子毒素的清除能力有限［3］。本组病例经CHD治疗后血清β2M水平非但不降低，反见增高。长期接受CHD导致中大分子物质清除不足，体内聚集将越来越多，相关并发症的发生难以避免。

　　血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）具有良好清除尿毒症物质（小中分子，甚至大分子）能力［4］。但HDF需要特殊的设备，需要大量的置换液（10～30L/次），医疗费用支出增加，因而应用受到一定的限制。尤其在国内，目前MHD患者连续接受HDF治疗的可能性不大。

　　高通量透析器原本用于HDF，其高透通性能更有效清除尿毒症物质，与低通透性透析器不同的是，其膜材料是高分子合成聚合物，膜孔径大，对中大分子物质的清除显著增加，高通量即指此而言，而并非是指血液与透析液的流量，这种血液净化方式即高通量血液透析（HFHD）。

　　从临床护理依从性而言，本研究组患者经1年时间治疗后，HFHD组干体重增加比CHD组明显，超滤量减少比CHD组明显，收缩期血压比CHD组降低明显，舒张期血压差异不显著。推测原因，可能与患者体内中、小分子物质被同步清除，整体透析效果好，营养增加、心脏及血管内皮细胞功能部分改善有关，这样透析急性并发症的发生率和发生的程度均有减少和减轻，患者接受治疗的信心也相应增加，临床护理的难度反而减少。新近的文献也报道，HFHD能缓解MHD患者的心血管并发症和改善长期预后［5］。

　　HFHD对透析设备无特殊要求，无论从医疗效果，还是临床护理依从性而言，是较理想的技术复合，适合在国内推广。

参考文献

　［1］Daugirdas JT.Simplified equations for monitoring Kt/V，PCRn，eKt/V and ePCRn［J］.Adv Ren Replace Ther，1995，2：295.

　　［2］Schiffl H，Fischer R，Lang SM，et al.Clinical manifestations of ABamyloidosis：effects of biocompatibility and flux［J］.Nephrol Dial Transplant，2000，17：8405.

　　［3］Maduell F，Navarro V，Cruz MC，et al.Osteocalcin and myoglobin removal in online hemodiafiltration versus low and highflux hemodialysis［J］.Am J Kidney Dis，2002，40（3）：5829.

　　［4］Feliciani A，Riva MA，Zerbi S，et al.Nephrol Dial Transplant［J］.2007，22（6）：16729.

　　［5］Chu PL，Chiu YL，Lin JW，et al.Effects of low and highflux dialyzers on oxidative stress and insulin resistance［J］.Blood Purif，2008，26（2）：21320.