重度颅脑损伤患者的血糖管理

【摘要】 急性颅脑损伤后血糖变化是影响病人预后的重要因素。伤后早期出现高血糖者，伤情越重、血糖升高越明显则预后越差。因此早期进行血糖监测、早期干预控制血糖水平对颅脑损伤病人具有重要意义。

【关键词】 颅脑损伤; 干预；血糖管理

颅脑损伤是临床常见的一种创伤性疾病，颅脑损伤后会刺激机体产生各种应激反应而使血液中的许多生化指标发生变化，糖代谢紊乱是特征性表现之一［1］。因此控制血糖水平对颅脑损伤病人具有重要意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2006年1月至2009年1月我ICU科共收治单纯重型颅脑损伤不包括其它严重脏器受损的患者78例，其中男性66例、女性12例；>50岁16例、20～50岁54例、<20岁8例。经过手术及非手术治疗后好转或轻度残疾55例（A组），预后极差和死亡23例（B组）。排除糖尿病及急诊抢救输注葡萄糖的因素，统计资料显示：A组患者入院首次血糖（7.1 ±1.8）mmol/ L，24H内血糖增高8例（15%）；B组患者入院首次血糖（8.9 ±4.1）mmol/ L，24H内血糖增高18例（78%）。

　　1.2 方法

　　（1）常规监测：每一位患者入院时即予监测床边血糖1次，若在正常范围，一般以后Q6h或Q8h进行监测；若首次血糖偏高但<11.0mmol/ L，且GCS>8分，暂不处理继续观察，2～4h后复查，复查血糖继续升高需及时进行干预处理。（2）干预处理：若首次或24h内血糖升高且GLS<8分的患者，即进行干预治疗：FBS在11.0～14.0mmol/ L，予临时RI４～６U皮下注射，1～2h后复查血糖，若血糖不降反升改用RI强化治疗；FBS>14.0mmol/ L，直接予RI强化治疗。

　　1.3 RI强化治疗的管理

　　（1）方式：根据病情选用RI20U或40U加入NS或5%GS40ml中微泵维持，根据血糖动态调节。一般每1～2h监测1次床边血糖，异常过高或过低立即复查一次并同时外送生化血糖作对比；平时除病情危重抢救外，一般液体匀速输注，TPN液体缓慢、匀速输注（持续16～24h），肠内营养匀速泵入，经过2～3次血糖监测结合已入的RI量预设下一阶段的入量，使血糖控制在理想水平。 （2）观察： ①警惕高渗性昏迷的发生，防止由高血糖引起的高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征，特点是血糖高，没有明显的酮症酸中毒。临床表现为脱水及神经系统症状：舌干唇裂，皮肤弹性减弱，眼球凹陷、震颤，局限性或全身性的癫痫样抽搐，有别于颅脑损伤所致昏迷。同时还应警惕迟发性高血糖的发生。②预防低血糖的发生，重症患者的血糖过高难以控制，RI的用量往往很大或病情稳定后RI未及时减量都可能发生低血糖反应。据报道颅脑损伤发生低血糖超过6h，会加重脑缺血、缺氧、脑水肿恶性循环的进程，即发生不可逆的脑组织损害［2］。因此，在使用RI时应严密观察病情变化，若发现患者出现面色苍白、心慌、出汗、呼吸浅快、血压下降、脉搏快而弱，提示有低血糖征象，应立即停用RI，复查血糖，确认后按医嘱给予50%葡萄糖30～50ml静脉注射纠正低血糖，30～60min后复查血糖，直至血糖恢复正常安全水平。

　　2 结果

　　预后好的患者早期出现血糖增高的比例显著低，且持续时间短、干预效果好；预后差的患者首次血糖就增高明显，干预效果差。我科临床使用RI强化治疗期间未发生1例低血糖。

　　3 讨论

　　重型颅脑损伤并发高血糖患者病情危重，机体免疫力极低，可导致多种感染的发生，所以加强感染的预防及护理十分重要。由于急性期本病病情发展很不稳定，且病死率很高，颅脑CT因多种因素限制不能对病情进行监测，而床边血糖检测可靠、方便且迅速，故监测其变化，有助于了解病情严重程度、发展及转归，血糖的有效控制有利于减轻或阻止继发性颅脑损伤，对颅脑损伤患者的治疗和预后的改善有着重要的意义。

参考文献