【摘要】 目的 探讨应用微型螺钉治疗Mason Ⅱ型及部分Mason Ⅲ型桡骨小头骨折的疗效。方法 采用切开复位微型空心螺钉固定治疗11 例成人桡骨小头粉碎性骨折，术后早期进行肘关节功能锻炼，定期随访患者肘关节X线片，观察肘关节屈伸及前臂的旋转活动度。结果 随访6～24个月，平均12.6个月。术后X线片示解剖复位8 例，3 例关节面塌陷小于2 mm。术后1年肘关节功能根据Metaizeau疗效评定标准，优7 例，良3 例，差1 例，优良率90.9％。结论 对于Mason Ⅱ型及部分Mason Ⅲ型桡骨小头骨折采用切开复位，微型空心螺钉固定治疗，患者能早期进行功能锻炼，并获得良好疗效。
【关键词】 桡骨小头骨折；内固定术；微型螺钉
桡骨小头对肘关节的稳定和功能有较大影响，桡骨小头切除术存在诸多远期并发症，如疼痛、肘关节不稳、桡骨近端移位、肌力减弱以及骨关节炎等。2005年1月至2007年12月笔者采用微型空心螺钉治疗11 例Mason Ⅱ型及部分Mason Ⅲ型桡骨小头骨折，总体效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组11 例，男7 例，女4 例；年龄22～65 岁，平均32.3 岁。受伤原因：运动时摔伤7 例，高处跌伤3 例，交通伤1 例。左侧3 例，右侧8 例，均为新鲜骨折，按改良Mason分型，Ⅱ型7 例，Ⅲ型4 例，合并肘内侧副韧带损伤4 例，尺骨冠状突骨折1 例。
1.2 手术方法 臂丛麻醉，取肘后外侧Kocher切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜层，显露伸肌总腱，于伸肌总腱和尺侧腕伸肌之间切开肱桡关节囊。根据显露情况可部分切开环状韧带，显露桡骨小头和桡骨颈，利用小巾钳进行骨折块复位，恢复桡骨小头的浅凹面。直径0.8 mm导针临时固定，测量所需螺钉长度，沿导针直接拧入直径2.0 mm的空心螺钉，螺钉帽埋入软骨内。清除碎小骨块，冲洗创面，修复环状韧带，检查骨折复位后的稳定性和近侧尺桡关节的功能，放置引流片，逐层缝合切口。若有其他部位的损伤同期处理。
1.3 术后处理 单纯桡骨小头骨折术后无需石膏固定，术后第2天拔除引流皮片后即进行肘关节被动伸屈及前臂旋转功能锻炼；若合并韧带损伤、撕脱骨折，术后石膏固定3周限制肘关节的伸屈活动，而不限制前臂的旋转活动，3周后拆除石膏进行肘关节伸屈活动。
2 结 果
本组11 例患者随访6～24个月，平均12.6个月。术后X线片示解剖复位8 例，3 例关节面塌陷小于2 mm。无骨间后神经损伤症状出现，也无感染发生。术后3～4周X线示骨折线逐渐模糊，6～8周骨折线基本消失。无肘关节不稳、骨化性肌炎、桡骨小头缺血坏死、骨折不愈合及螺钉松动现象。术后1年肘关节活动范围：屈肘105°～120°，平均112.5°；伸肘－4°～3°，平均1.7°；前臂旋转活动范围平均为92°。按Metaizeau等［1］的肘关节功能疗效标准进行评定，优7 例，良3 例，差1 例，优良率90.9％。
3 讨 论
3.1 保留桡骨小头的重要性 桡骨小头骨折约占肘部创伤的11％，伤时上肢外展，肘关节伸直位，由于提携角的影响使肘关节处于强大的外翻应力作用下，致使肱骨头撞击桡骨小头而致其骨折，且桡骨小头外侧缘承受较大的冲撞力，引起外侧的关节面劈裂或塌陷骨折。桡骨小头骨折按改良Mason分型，Ⅰ型骨折无移位；Ⅱ型骨折有分离移位；Ⅲ型为粉碎性骨折，常合并桡骨颈骨折；Ⅳ型骨折伴肘关节后脱位。Mason Ⅰ型骨折常采用石膏固定4周，在骨折愈合后也常会残留一定的功能障碍。治疗Mason Ⅱ型、Ⅲ型骨折，既往多采用桡骨小头切除术。桡骨短缩，桡骨近端进行性上移，可致下尺桡关节半脱位；肘关节不稳、肘关节外翻可引起尺神经炎；肘部应力分布的紊乱，可引起骨关节炎；远期出现的肘、腕关节尺侧疼痛、肘关节伸屈和前臂旋转受限、肌力减弱等并发症，也印证了桡骨小头对肘关节的重要作用。近年来生物力学研究证实，桡骨小头对拮抗肘部外翻应力及经前臂传导的纵向应力有重要作用，尤其在肘内侧副韧带或前臂骨间膜损伤时对肘关节的稳定作用尤为关键［2］。随着内固定技术的发展以及人们对肘部外伤后功能恢复要求的提高，对复杂桡骨小头骨折的处理不再局限于以前的石膏外固定或桡骨小头切除，越来越多的学者主张对可以保留的桡骨小头骨折采取内固定手术［3］。桡骨小头骨折是关节内骨折，如果有移位，理应切开复位内固定，恢复解剖位置，早期活动，以恢复肘关节伸屈和前臂旋转功能［4］。
3.2 微型空心螺钉固定的优点 目前手术修复重建桡骨小头的方法有切开复位克氏针或可吸收螺钉内固定、钢板螺钉内固定及人工桡骨小头置换术。克氏针固定是有限内固定，固定不牢靠，术后需石膏辅助外固定，因此肘关节不能早期功能锻炼，引起肘关节僵硬、功能障碍，克氏针容易松动滑脱。可吸收螺钉固定虽然避免了二次手术，但其抗扭转力较差，术后亦不能早期功能锻炼。钢板螺钉内固定需要广泛暴露，创伤大，如果不放置在安全区可影响前臂旋转功能。克氏针及钢板螺钉均不能埋入软骨下面，不能形成光滑的关节面，妨碍了关节的活动。杨运平等［5］认为，假体置换最多只能替代50％桡骨小头的作用，且桡骨小头置换费用高，松动磨损与相邻关节不完全匹配，有材料失效、假体脱位、微粒性滑膜炎等并发症，故仅用于不能修复的桡骨小头骨折。微型空心螺钉治疗成人桡骨小头粉碎性骨折具有以下优点：a)可最大程度地恢复关节面的完整，恢复桡骨小头的解剖位置，维持其正常的三维立体形态；b)创伤小，费用低，钛质螺钉组织相容性好，可长期留置体内不予取出；c)螺钉帽埋入关节软骨内，不影响关节面的平滑和旋转功能；d)螺钉为松质骨钉，在桡骨小头内把持力强，可靠的内固定为早期功能锻炼提供保障，有利于关节功能的恢复，减少关节内骨折并发症的出现。微型空心螺钉治疗成人桡骨小头骨折适应证是Mason Ⅱ型及部分Mason Ⅲ型骨折，对技术上无法满足内固定要求的MasonⅣ型骨折可采取桡骨小头置换术。
3.3 治疗体会 a)在桡骨小头骨折的治疗中，周围韧带等软组织结构起非常重要的作用，如果不重视周围韧带的修复，即使修复了桡骨小头，肘关节在伸直60°左右时依然不稳，也不能提供肘关节早期锻炼所需的稳定性。术中应尽量减少环状韧带的损伤，若有损伤应尽量修复，以维持肘关节正常的生物力学结构；b)有明显位移的桡骨小头骨折，常伴有关节囊撕裂及内侧副韧带断裂，以前囊多见，需在内侧附加切口，手术由深向浅，首先修复内侧副韧带、关节囊、冠状突等合并损伤，再固定桡骨小头；c)术中前臂要置于极度旋前位，这样骨间后神经远离手术切口可避免损伤，不要过分暴露桡骨颈远侧或过度牵拉旋后肌，以免损伤骨间后神经；d)桡骨小头骨折涉及肱桡关节、上尺桡关节，必须达到解剖复位。骨折的固定要坚强可靠，同时又要不阻碍关节的运动。螺钉帽不应凸出关节软骨面，考虑到螺钉帽埋头后所增加的长度，不要选用过长的螺钉以免螺钉穿透对侧的关节软骨面。注意螺钉置入的方向，避免螺钉穿入桡骨小头关节面的中央凹陷区；e)术后不宜做引起剧烈疼痛的被动活动，以免引起骨化性肌炎。合理的功能锻炼有助于功能最大限度恢复，采取循序渐进的原则，早期以被动活动为主，晚期则改为主动活动为主，并根据骨痂生长情况，给予适当的负荷锻炼，促进功能康复。
桡骨小头粉碎性骨折应首选切开复位内固定，术中既要重视桡骨小头的复位固定，又要重视周围韧带的修复。微型空心螺钉治疗桡骨小头Mason Ⅱ型及部分Mason Ⅲ型骨折，可获得满意的关节活动范围，得到最大的肌力恢复以及良好的关节功能恢复，是治疗粉碎性桡骨小头骨折可供选择的一个方法。
参考文献
［1］Metaizeau JP，Lascombes P，Lenelle JL，et al.Radial neck fractures by closed intramedullary pinning［J］.J Pedia Orthop，1993，13(3)：355360.
［2］Tejwani NC，Mehta H.Fractures of the radial head and neck：current concepts in management［J］.Am Acad Orthop Surg，2007，15(3)：380.
［3］姜源涛，马战备，宋兴建，等.MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折的内固定治疗［J］.实用骨科杂志，2008，14(1)：5657.
［4］吴小峰，丁浩，伍凯.合并肘关节脱位的桡骨小头骨折的手术治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(6)：487488.
［5］杨运平，徐达传，甄明生，等.桡骨头的应力传导作用及其临床意义［J］.中华骨科杂志，2001，21(2)：84