作者：袁加斌 王跃 庞建 张耀明
【关键词】 肱骨近端复杂性骨折
肱骨近端复杂性骨折，尤其四部分骨折在临床治疗中非常棘手，该类损伤患者往往年龄较大，合并不同程度的骨质疏松，手术切开复位内固定难以取得满意疗效［1］。我科2003年4月至2007年12月采用人工肱骨头置换治疗肱骨近端四部分骨折18 例，取得较好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18 例，男7 例，女11 例；年龄48～79 岁，平均59.2 岁。根据Neer分类［2］均为四部分骨折。新鲜骨折16 例，陈旧骨折2 例。合并脱位5 例，其中4 例为前脱位，1 例后脱位。
1.2 手术方法 患者取仰卧位，肩部垫高，麻醉成功后取肩关节前内侧入路，暴露肩关节后取出肱骨头骨折块，保留附着有肌肉的大、小结节骨折块。根据肱骨髓腔大小扩髓，扩髓保持20°～35°的后倾，用肱二头肌腱长头松紧度来确定假体置入高度并作好标记。冲洗后打入髓腔塞子，注入骨水泥，插入假体，使人工肱骨头保持在20°～35°后倾位。所有假体均采用骨水泥固定。把附着有肩袖组织的大、小结节骨折块用丝线固定至假体颈部小孔或肱骨近端钻孔附着(见图1～2)。检查关节活动度良好并稳定后逐层关闭切口。
图1 左肱骨近端四部分骨折术前正位X线片图2 左肱骨近端四部分骨折术后正位X线片
1.3 术后处理 术后患肢用三角巾悬吊，术后第1天开始行肩部肌肉收缩锻炼，在医师的帮助下逐渐进行被动的肩关节活动以及重力辅助下的钟摆练习，尤其注意前屈、内旋和外旋锻炼。6周内应避免滑轮辅助上举练习以免影响大、小结节愈合。6周后去除三角巾悬吊。
2 结 果
随访6个月至4年8个月，平均21个月。围手术期无感染、神经损伤和假体周围骨折。随访期间无假体松动、脱位等并发症。肩关节功能按美国加州洛杉矶半关节成形改良评分系统综合评分［3］，本组评定结果为平均26.2分，27分以上(优)4 例，24～27分(良)12 例，18～24分(中)2 例，优良率达88.9％。18 例患者疼痛方面平均9.5分，功能方面8.5分，肌力和运动方面为8.1分。
3 讨 论
大量长期随访结果表明，Neer分类二或三部分骨折的手术治疗效果良好，但四部分骨折效果较差。肱骨近端复杂性骨折的治疗目的是解除患者的疼痛，尽早和尽可能恢复肩关节功能。四部分骨折移位对肱骨头血供破坏较大，容易导致骨折不愈合和肱骨头缺血坏死。年龄较大的患者，存在着骨质疏松，骨折严重粉碎，复位难度极高，常常无法获得有效内固定，术后肩关节疼痛、骨不连、畸形愈合等并发症的发生率很高。近十几年来很多学者主张对肱骨近端四部分骨折患者采用人工肱骨头置换术［4～7］。Naranja等［4］研究认为四部分老年骨质疏松肱骨近端骨折患者早期行肩关节置换术优于开放复位内固定术。Compito等［1］采用人工肱骨头置换治疗肱骨近端复杂性骨折，术后优良率接近80％，而在保守治疗组中满意率为5％，切开复位内固定组中术后满意率为30％。Schai等［5］在一个多中心临床研究中发现在四部分骨折中，肩关节置换治疗组的结果明显优于内固定治疗组。Phipatanakul等［7］经分析发现肱骨近端骨折早期假期置换效果优于晚期置换。
肱骨近端骨折人工肱骨头置换术中，肱骨头位置的准确恢复是一个挑战，不准确的假体放置伴之而来的是手术结果不满意。假体正确置入是保证软组织张力平衡和肩关节稳定的基础。若安置不当，不但造成疼痛，影响肩关节活动度，严重者还可导致关节半脱位甚至全脱位。术中尽量保存肱二头肌腱长头的完整性，其是限制肱骨头向上移位的重要因素，同时肱二头肌腱长头的松紧度可用来衡量假体的高度是否合适，以保证软组织恢复正常张力。Murachovsky等［8］经过20具40个肩的研究发现，胸大肌腱在肱骨附着的上缘至肱骨头顶点的距离平均(5.6±0.5) cm，提出胸大肌腱对于因为粉碎骨折而失去标志的复杂肱骨近端骨折肱骨长度的准确恢复是一个有价值的标志。肱骨假体应置于20°～35°的后倾位，假体采用骨水泥固定，可防止假体松动和建立肱骨解剖高度。肱骨头大小应适当，如果肱骨头太小，术后就会出现三角肌松弛，患者抬臂困难，且容易发生肱骨假体半脱位。
肩袖对肩关节运动功能具有重要意义，而肱骨大、小结节的解剖复位对肩袖功能重建具有重要的影响，肱骨结节完全或部分愈合的病人功能恢复非常满意［9］。肩袖的重建应当遵循与肱骨干之间通过大、小结节形成骨与骨的连接而不能直接固定于假体上。假体置放技术对肩袖功能也具有一定影响。肱骨假体应略高于大结节水平，这样肩袖与肩峰之间就会留有一定的间隙，避免了在上臂外展初起阶段，肩峰与肱骨大结节发生碰撞。
术后早期和合理的康复治疗对肩关节功能的恢复至关重要。锻炼应循序渐进、先被动后主动活动、角度由小到大的原则，避免影响大、小结节的骨愈合并进而影响肩袖功能恢复。由于术后康复对治疗的最后结果影响很大，对术后不能很好合作的患者，术前应慎重考虑是否采用人工肱骨头置换。建议一旦决定采用人工肱骨头置换，宜及早手术为好。
本组病例术后疼痛评分明显高于功能、肌力和运动方面的评分，在一定程度上说明人工肱骨头置换术在减轻疼痛方面效果显著，而在功能、肌力和运动方面效果稍差。再加上关节置换术可能存在的诸多中后期并发症，以及目前对该方法中长期随访结果的不明确，我们认为对于年轻患者采用该方法治疗必须慎重。Darder等［10］提出对年轻患者尤其是50 岁以下的患者应用人工肩关节置换时应十分谨慎，应尽可能进行切开或闭合复位、内固定的方法治疗，但着重强调术中骨折的良好复位，若术中无法达到满意的复位则改为人工肩关节置换的方法进行治疗。
参考文献
［1］Compito CA，Self EB，Bigliani LU.Arthroplasty and acute shoulder trauma［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，(307)：27²36.
［2］Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fracture.Part I.Classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1970，52(8)：1077²1089.
［3］Kay SP，Amstutz HC.Shoulder hemiarthroplasty at UCIA［J］.Clin Orthop Relat Res，1988，(228)：42²48.
［4］Naranja RJ，Iannotti JP.Displaced three and four part proximal humerus fracture：evaluation and management［J］.J Am Acad Orthop Surg，2000，8(6)：373²382.
［5］Schai P，Imhoff A，Preiss S.Comminuted humeral head fractures：a multicenter analysis［J］.J Shoulder Elbow Surg，1995，4(5)：319²330.
［6］姜春岩，王满宜，荣国威.人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折［J］.中华外科杂志，2003，41(9)：649²653.
［7］Phipatanakul WP，Norris TR.Indications for prosthetic replacement in proximal humeral fractures［J］.Instr Course Lect，2005，54：357²362.
［8］Murachovsky J，Ikemoto RY，Nascimento LG，et al.Pectoralis major tendon reference (PMT)：a new method for accurate restoration of humeral length with hemiarthroplasty for fracture［J］.J Shoulder Elbow Surg，2006，15(6)：675.
［9］Loew M，Heitkemper S，Parsch D，et，al.Influence of the design of the prosthesis on the outcome after hemiarthroplasty of the shoulder in displaced fractures of the head of the humerus［J］.J Bone Joint Surg (Br)，2006，88(3)：345.
［10］Darder A，Darder A Jr，Sanchis V，et al.Four²part displaced proximal humeral fractures：operative treatment using Kirschner wires and a tension band［J］.J Orthop Trauma，1993，7(6)：495²505.