作者：陈国立 黄涛 宫同强 李懿
【摘要】 目的 总结探讨膨胀式椎体成形术(Sky骨扩张器系统)治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折和椎体肿瘤的临床效果及安全性。方法 对31 例共59个椎体压缩骨折和椎体肿瘤破坏的患者，应用Sky骨扩张器进行经皮穿刺椎体扩张成形术。观察指标为，术前术后的疼痛视觉模拟评分(vasual analogue scale，VAS)、椎体高度的恢复及并发症发生情况。结果 59个椎体均单侧经椎弓根基底穿刺成功完成手术。所有患者疼痛均有明显缓解，VAS术前平均为(8.03±0.27)分，术后第3天平均为(3.0±0.32)分，术后1个月VAS平均为(2.8±0.22)分。术前病椎前缘的平均高度为(17.36±1.28) mm，术后椎体前缘的平均高度为(22.13±0.69) mm，术前术后有显著性差异(P＜0.05)。骨水泥注射量每个椎体3.0～5.0 mL，平均4.6 mL。骨水泥沿椎弓根针道反流2 例，均无临床症状；渗漏到椎管内1 例(1个椎体)，2 d后出现下肢麻木、疼痛等临床症状，渗漏率为1.7％。结论 Sky骨扩张器治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折及椎体转移瘤骨质破坏，可迅速缓解疼痛，能在一定程度上恢复椎体高度，手术操作简便，安全可行。
【关键词】 骨质疏松 脊柱骨折 椎体肿瘤 膨胀式经皮椎体成形术
椎体压缩性骨折是老年骨质疏松性骨折最常见的类型，椎体也是肿瘤好发部位和经常转移的部位。随着社会老龄化，骨质疏松的发生率有逐年增加的趋势［1］。对于骨质疏松，传统的治疗方法主要包括卧床休息、应用止痛药、补充钙剂、应用降钙素等减少钙丢失，这些方法疗效慢，效果也不甚理想，而且长期的卧床，除了进一步加重骨质疏松外，还有可能继发呼吸、泌尿、消化等系统器官的并发症，甚至危及生命［2］。手术方法包括切开减压、钢板撑开固定加植骨术，创伤大，可能导致严重的甚至致命的并发症。椎体原发或转移瘤目前没有理想的办法，其疼痛患者往往难以忍受，保守治疗效果欠佳。近年来开展的经皮椎体成形术(percutaneous vertebro plasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kypho plasty，PKP)尽管具有稳定脊柱和迅速止痛等作用，但因PVP骨水泥渗漏率高、椎体高度无法恢复及定向性差，且PKP价格贵等缺点，临床上难以普及。我科自2007年1月至2008年3月应用以色列DISC²O²TECH公司的Sky骨扩张器系统治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折及椎体转移瘤31 例59个椎体，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31 例，男11 例，女20 例；年龄19～78 岁，平均69.65 岁。骨质疏松压缩骨折24 例，脊椎原发或转移肿瘤7 例(肺癌胸椎转移3 例，肝癌腰椎转移2 例，骨髓瘤2 例)，所有患者术前均行X线片及CT或MRI检查，均确诊为骨质疏松性椎体压缩性骨折及骨质破坏，确定椎体后缘完整且无明显神经根压迫症状。骨折部位：T7 2个，T8 3个，T9 2个，T10 5个，L1 12个，L2 17个，L3 9个，L4 9个。病程3 d～16年。压缩破坏程度30％～60％。
1.2 手术方法 患者均取俯卧位，所有病例均行单侧椎弓根穿刺。常规消毒铺巾，1％盐酸利多卡因局部麻醉至椎弓根骨膜，在C型臂X线机透视引导下，用尖刀片切口约0.6 cm，用斜面的骨水泥穿刺针在X线透视监视下通过患椎椎弓根(胸椎选椎弓根外侧入路)进入患椎椎体前1/3处。退出穿刺针芯，插入克氏针导针，取出穿刺针套管，用扩张器和手术套管一起经克氏针导针扩张分离组织，建立手术通道，取出扩张器。经手术套管和克氏针，将钻头旋入椎体内，取出钻头和克氏针，将Sky骨扩张器置入椎体通道内，顺时针旋转手柄的把手逐渐将Sky骨扩张器扩张开，逆时针方向旋转把手，取出骨扩张器。调配骨水泥，将处于拉丝期的Sky骨水泥(牙膏状)注入椎体内，注射过程中密切注意监测血压、心率、呼吸等，X线透视监视下，在骨水泥将要溢出椎体范围时停止注入，待弥散、填充满意后5 min左右旋转拔出穿刺针，压迫穿刺点，包扎手术切口。
1.3 手术前后处理 术前6 h应用抗生素，术中密切观察患者双下肢感觉、活动及胸腹部情况，监测生命体征(特别是血压)，术后复查X线片或CT，了解骨折复位及骨水泥分布情况。术后24 h可下床逐步练习行走活动。术后应用抗生素3 d。年轻者应用止血药1～3 d，老年肥胖者用抗凝药物1周，术后3～10 d出院。
1.4 观察指标 采用疼痛视觉模拟评分方法(vasua analogue scale，VAS)记录术前、术后第3天、术后1个月患者的疼痛变化情况、每个椎体骨水泥注入量、术前术后椎体高度的恢复情况以及骨水泥在椎体内的分布及渗漏发生情况。
2 结 果
31 例患者治疗后疼痛均有明显缓解，按VAS评分，术前平均为(8.03±0.27)分，术后第3天平均为(3.0±0.32)分，术后1个月平均为(2.8±0.22)分。术前病椎前缘高度平均为(17.36±1.28) mm，术后病椎前缘高度平均为(22.13±0.69) mm。术前术后疼痛评分及椎体前缘高度均有显著性差异(P＜0.05)。骨水泥注射量每个椎体3.0～5.0 mL，平均4.6 mL。骨水泥沿针道反流2个椎体，但均无神经症状，1 例(1个椎体)有少量渗漏到椎管内，出现下肢感觉运动障碍的神经症状，在局麻下行椎管减压，取出渗漏骨水泥，症状消失。
3 讨 论
椎体骨质疏松性骨折和椎体肿瘤均可引起严重的甚至无法忍受的疼痛。椎体骨质疏松性压缩骨折为老年人常见的骨折，也称为脆性骨折。近年来开展的两种微创手术，经皮椎体成形术(percutaneous vertebro plasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kypho plasty，PKP)具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，均具有稳定脊柱和迅速止痛等作用。但PVP是在高压下注射骨水泥，渗漏率高(文献报道可达30％～70％)，而且不能恢复椎体高度以矫正脊柱后凸畸形。骨水泥注入时较高的压力使得骨水泥在椎体内的分布很难控制，并可导致肺栓塞，骨水泥进入椎间盘、椎间孔内可导致神经根的热伤和压迫伤［3］。PKP虽然采用了可膨胀的球囊装置，降低了骨水泥的渗漏发生率，能一定程度的恢复椎体的高度，减轻后突畸形，克服了PVP的不足，但球囊后扩张的定向性较差，而且其价格昂贵，从而限制了使用［4］。与PVP相比，PKP由于球囊扩张后产生的空腔，除了能更好地恢复椎体高度和改善Cobb′s角，还使骨水泥注入时产生的压力大大减少，从而减少骨水泥渗漏的危险，同时还可预防骨水泥单体进入循环，减少了心血管患者并发症的发生，具有明显的安全优势［5］。
膨胀式椎体成形术(Sky骨扩张系统)既具有PKP的特点，又部分克服了球囊后凸成形术的不足。Sky骨扩张器的主要优点有：a)Sky成形器采用可控性定向扩张的方式，在冠状面上扩张，不会对椎体侧壁产生压力，能够最大限度的降低骨水泥渗漏及对神经和血管损伤［6］。本组病例椎管渗漏1 例，渗漏率仅为1.7％，明显低于使用PVP和PKP的渗漏率。b)Sky成形器主要在椎体的高度方向上膨胀，因此能在一定程度上恢复压缩骨折椎体的高度，减少因生理曲度改变引起的一些并发症；c)Sky骨扩张器因为具有扩张作用，可对陈旧性老年骨质疏松性椎体压椎骨折进行治疗。d)SKY对于脊柱转移瘤或原发肿瘤的疼痛具有很好、很快的止痛效果。e)Sky在治疗费用上远低于PKP，一般人可承受。
治疗体会：a)掌握好手术适应证，术前应常规CT检查，以便确定压缩骨折椎体后壁的完整性。若骨折椎体的后壁不完整，则术中可能出现骨水泥渗漏，造成脊髓的压迫。若无法判断骨折是新鲜或陈旧时，可行MRI检查加以鉴别。b)准确穿刺，在C型臂X线机监视下，准确插入穿刺针是手术成功的关键，关系着扩张器能否顺利的置入、扩张，以及骨水泥能否满意的分布。c)在置入扩张器、手术套管、钻头等器械的过程中，务必始终保持与作为导针的克氏针完全平行，相互间应无摩擦阻力或剪切力，否则，可能会导致克氏针前移，突破椎体前缘而出现意外情况。d)骨水泥注入一定要选择适当的时机，当骨水泥呈稀糊状时即吸入注射器内，待呈拉丝状时逐渐缓慢注入椎体，边推边使用C型臂X线机进行动态观察，一旦发现有渗漏的现象，立即停止注入。e)若有更多椎体或身体其他部位骨折，术后应适当应用减少骨吸收或促进骨形成药物辅助治疗，预防再骨折的发生。
参考文献
［1］郭世绂.骨质疏松性椎体骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(22)：1685²1687.
［2］Cooper C，Atkinson EJ，O′F Allon WM，et al.Incidence of clinically diagnosed vertebra lfractures：apopulation²based study in Rochester，Minnesota，1985²1989［J］.J bone Miner Res，1992，7(2)：221²227.
［3］Phillips FM，Todd WF.An in vivo comparison of the potential for extra vertebral cementleak after vertebroplasty and kyphoplasty［J］.Spine，2002，27(19)：2173²2178.
［4］Lieberman IH，Dudeney S，Reinhardt MK，et al.Initial outcome and efficacy of “kyphoplasty” in the treatmen to painful osteoporotic vertebral compression fractures［J］.Spine，2001，26(15)：1631²1638.
［5］徐宝山，胡永成.经皮椎体成形术在脊柱溶骨性肿瘤中的应用［J］.中华骨科杂志，2004，24(2)：95²99.
［6］Ryu KS，Park CK，Kim MC，et al.Dose²dependentepidural leakage of polymethylmethacrylate after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporotic vertebral compression fractures［J］.J Neurosurg，2002，96(1)：56²61.