作者：王开明 杨德顺 廖亮 秦骥 张庆
【摘要】 目的 总结髋臼合并同侧股骨干骨折的手术方法和治疗效果。方法 从2003～2006年共手术治疗12 例。股骨干骨折根据AO的Müller分类法，A1型3 例，A2型2 例，A3型3 例，B2型3 例，C2型1 例。髋臼骨折按AO的Letournel²Judet分型，A1型2 例，A2型1 例，B型5 例，C型4 例。根据不同骨折类型，分别采用不同手术入路进行骨折复位内固定。结果 12 例患者平均随访15.8个月，根据Matta影像学评分，解剖复位7 例，满意复位3 例，不满意复位2 例。根据D′Aubigné和 Postel功能评分法，优6 例(50.00％)，良2 例(16.67％)，可3 例(25.00％))，差1 例(8.33％)。根据Epstein影像学标准评价，优7 例，良2 例，可2 例，差1 例。发生股骨头坏死合并创伤性关节炎1 例(8.33％)，异位骨化1 例(8.33％)。无手术死亡、感染及骨折不愈合发生。结论 把握合适的手术时机，准确的评估骨折类型，选择正确的手术入路，配合术中灵活的处理，是提高疗效的关键。
【关键词】 髋臼 股骨 骨折 外科 手术 治疗结果
Abstract：Objective To improve the effect of operative treatment of ipsilateral acetabular fractures and femoral fractures by analyzing the clinical experiences in the treatment of the fractures.Methods In this series，12 ipsilateral acetabular fractures and femoral fractures were reviewed.Femoral fractures were classified according to Müller classification.Of the 12 cases，fractures of A1 type were seen in 3 cases，A2 type in 2 cases，A3 type in 3 cases，B2 type in 3 cases，and C2 type in 1 case.Acetabular fractures were classified according to Letournel²Judet classification.In those cases，fractures of A1 type were seen in 2 cases，A2 type in 1 case，B type in 5 cases，and C type in 4 cases.Different approach and treatment were adopted in those cases according to the type of fractures.Results All the cases were followed up for average 15.8 months.According to criteria of Matta radiographic grade，there were 7 cases with anatomic reduction，3 with satisfactory reduction，and 2 with unsatisfactory reduction.Based on the D′Aubigné and Postel clinical grading system，6(50％) cases showed excellent results，2(16.67％) cases good，3(25％) cases fair and 1(8.33％) cases poor.According to criteria of Epstein radiographic grade，7 cases showed excellent results，2 cases good，2 cases fair and 1 case poor.Avascular necrosis of the femoral head and traumatic arthritis were found in 1 case (8.33％)，heterotopic ossification was found in 1 case (8.33％).No death，infection or nonunion were found.Conclusion Operation on time，exact judgment of fracture type，reasonable surgical approaches and treatment in operation are essential to good results of ipsilateral acetabular fractures and femoral fractures.
Key words：acetabulum；femur；fractures；surgical；operation；treatment outcome
随着经济的发展和社会的进步，高能量损伤所致的多发伤、复合伤不再少见。此类损伤误(漏)诊率高，合并症多，治疗难度较大。髋臼骨折属于关节内骨折，局部组织结构复杂，手术治疗难度较高，而股骨干合并同侧髋臼骨折，由于两者位置毗邻，相互影响，更增加了治疗难度。该类病例临床报道较少，我院自2003～2006年收治12 例该类患者，采用一期手术切开复位内固定治疗，取得了较好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共12 例，其中男性10 例，女性2 例；最大年龄57 岁，最小27 岁，平均年龄43 岁。11 例是车祸伤所致，1 例为高处坠落伤。股骨干骨折根据AO的Müller分类法，A1型3 例，A2型2 例，A3型3 例，B2型3 例，C2型1 例。髋臼骨折按AO的Letournel²Judet分型，A1型2 例，A2型1 例，B型5 例，C型4 例。患者同时合并髋关节脱位3 例，合并坐骨神经损伤1 例，合并腹内脏器闭合性损伤3 例，合并颅脑损伤1 例，12 例患者中10 例同时合并创伤性休克。术后骨折复位的质量以及远期髋关节功能和X线摄片随访，分别按Matta［1］标准、Merle d.Aubigne6分法［2］和Epstein标准［3］评定。
1.2 术前处理 对于合并休克患者应注意补充血容量，保持呼吸道通畅，维持呼吸和循环稳定。另外应注意仔细体检，防止漏诊。对于合并损伤应积极治疗。合并髋关节脱位的患者，应急诊给予手法复位，复位后股骨髁上骨牵引。虽然骨牵引对股骨干合并髋臼骨折无良好的治疗作用，但是通过骨牵引可以部分纠正骨折移位，防止软组织挛缩，为后续的手术治疗提供了良好的基础。
1.3 影像学检查 所有患者术前均常规拍摄正侧位X片，髋臼骨折均加拍髂骨斜位和闭孔斜位X线片。有条件者进行髋关节CT扫描和三维重建，以明确骨折类型，确定手术治疗方案。
1.4 手术时机 为了取得较好效果，手术应在术前准备完善、一般情况稳定后尽早进行，本组手术时间多在1周以内。对有严重合并症者，应在积极治疗合并症同时，尽早给予骨牵引治疗，待一般情况好转后立即手术。本组1 例患者因合并严重颅脑损伤和休克，手术延迟至伤后22 d进行。
1.5 手术治疗与术后处理 对于一般情况稳定的患者多于入院1周左右手术，手术先处理股骨干骨折，再处理髋臼骨折。采用股外侧切口，分离股外侧肌肉后，显露骨折断端。复位后，尽量采用髓内固定。在本组病例中，10 例采用带锁髓内钉固定，2 例采用加压钢板内固定。髋臼手术入路根据术前影像学评估和骨折分型决定。A1型骨折(后壁骨折)、A2型骨折(后柱骨折)采用Kocher²Langenbeck入路；A3型骨折(前壁骨折或前柱骨折)、B3型骨折(前柱伴后半横形骨折)则一般采用髂腹股沟入路；大部分B1型骨折(横形骨折)均可通过Kocher²Langenbeck入路来完成，而C型骨折(双柱骨折)则根据骨折移位程度决定单一入路或前后联合入路。切开复位内固定时均使用专用器械，尽可能达到骨折块的解剖复位。对于关节内碎裂骨片，应尽量取出。对于髋臼负重区关节面有塌陷或压缩者，应撬起塌陷关节面，尽可能恢复解剖复位，自体植骨填补骨缺损区。复位后采用AO 3.5 mm骨盆重建钢板进行固定。固定前应良好塑形，以免影响治疗效果。单纯前壁骨折，可采用2枚拉力螺钉固定。
术中平均出血1 300 mL(800～2 600 mL)，输血1 100 mL(600～2 400 mL)。手术切口内常规放置负压引流装置，2～3 d后去除。术中应用抗生素，术后继续预防性使用5～7 d。合并髋关节脱位和关节面塌陷植骨者，术后皮牵引3～4周。
术后2 d即开始指导患者行肌肉等长收缩，1周后开始患肢伸曲锻炼，增加关节活动度。6周后扶拐下地，8周后逐渐负重训练。
2 结 果
2.1 随访情况 本组病例随访6～35个月，平均15.8个月。全部病例切口均一期愈合，无感染和延迟愈合发生。术后一年以上者均手术取出内固定。随访中，无一例内固定物松动、断裂，骨折断端愈合。
2.2 复位质量 术后骨折复位的质量按Matta标准进行评定，术后骨折移位小于1 mm为解剖复位，小于3 mm为满意复位；大于3 mm为不满意复位。本组解剖复位7 例，满意复位3 例；不满意复位2 例中，1 例为合并严重颅脑损伤延迟手术者，1 例为合并髋关节中心性脱位者。
2.3 功能评价 患髋功能评价按D′Aubigné和 Postel评分法。优为18分，良为15～17分，可为12～14分，差为12分以下。本组病例术后随访优6 例(50.00％)，良2 例(16.67％)，可3 例(25.00％))，差1 例(8.33％)，优良率为66.67％。随访差的病例为延迟手术者。
2.4 影像学评价 术后定期X线摄片随访，按照Epstein标准评定。优：头臼位置良好，关节间隙正常，股骨头密度均匀；良：关节轻度狭窄伴硬化退变；可：关节间隙中度狭窄，股骨头有囊性变，伴有变形；差：股骨头坏死，明显骨关节炎表现。本组随访优7 例，良2 例，可2 例，差1 例，优良率为75％。
2.5 并发症 12 例患者中仅1 例(8.33％)合并髋关节脱位者术后随访出现股骨头坏死、创伤性关节炎；1 例(8.33％)出现髋关节周围异位骨化。
3 讨 论
3.1 治疗方法选择 对于有移位的股骨干和髋臼骨折采用切开复位内固定已为多数学者接受。只有良好的复位才能为功能的最大恢复提供可能。Matta［1］指出，虽然复位的好坏早期临床结果可能没有明显的区别，但随着时间的延长，解剖复位的优势便日益显露出来。髋臼骨折属于负重关节内骨折，局部解剖复杂，治疗要求较高；髋臼合并同侧股骨干骨折由于损伤部位邻近，相互影响，治疗难度较大；同时由于股骨连续性的中断，骨牵引治疗难以取得满意的效果。手术治疗可以提高复位质量，减少创伤性关节炎的发生；另一方面，一期手术可以避免长期卧床引起的一系列并发症，便于护理，从而大大缩短住院时间。因而手术一期切开复位内固定是治疗股骨干合并同侧髋臼骨折的最佳选择。
3.2 手术时机选择 手术时机的合理选择也是决定预后的重要因素之一。髋臼周围有广泛的肌肉组织附着，血液循环丰富，伤后短时间内很容易形成骨痂及畸形愈合，使手术复位及固定的难度增大，从而影响最终疗效。吴新宝等［5］随访了112 例髋臼骨折，研究结果表明伤后3周(平均9.5 d)以内手术的临床效果明显好于陈旧性骨折。Letournel等［6］指出，髋臼骨折的最佳手术时机为伤后4～7 d。本组大多数早期手术者均取得满意恢复，而1 例因严重合并症手术延迟至伤后22 d进行者随访时功能恢复较差。
3.3 手术治疗 手术时，我们认为应首先处理股骨干骨折，其次再处理髋臼骨折。只有股骨恢复了连续性，才有可能使髋臼骨折达到良好的复位、固定。同时也避免了由于手术体位的变动和手术操作的干扰而影响髋臼骨折的复位效果。
对于股骨骨折的固定，我们倾向于髓内钉固定。髓内固定比髓外固定更接近股骨轴心，缩短了力臂，更符合生物应力的传导要求，固定效果更加确切、有效；同时手术剥离范围小，创伤较轻，更有利于骨折愈合。随着髓内钉技术的丰富和发展，更加拓展了其应用范围。当然，具体病例尚需具体分析，对于髓内钉固定有困难以及髋臼骨折不严重、术后稳定性好、不需要大重量牵引者可以考虑使用钢板固定。
髋臼骨折治疗难度较大。要获得满意的复位，除必须具备熟练的手术技巧外，良好的显露将降低骨折复位的难度，因而必须选择合适的手术入路。骨折类型的判断和手术入路的选择，需要依靠影像学检查所提供的资料。术前骨盆X线片、患侧X线片、闭孔斜位和髂骨斜位的X线片将有助于确定骨折类型。CT扫描和三维重建技术的发展对于确定髋臼骨折分型更是一个伟大的贡献［6］。准确评估骨折类型，选择合适手术入路是提高疗效的关键。
对于单纯的后壁或后柱骨折可采用Kocher²Langenbeck入路。对于前柱或前壁骨折可采用髂腹股沟入路。对于涉及前后柱的横形骨折、横形伴后壁骨折及“T”形骨折可先处理移位较严重的一侧；如仍不稳定，可采用另一入路处理对侧。学者认为这两种入路异位骨化的发生率低、程度轻、且手术创伤小，具有明显的优势。
目前，髋臼骨折的内固定器械较多，重建钢板、螺钉已成为首选。单纯前壁骨折可采用拉力螺钉固定，而后柱或较大的后壁骨折不能单纯使用螺丝钉固定而应尽量采用重建钢板固定，以免引起再移位。
3.4 结论 尽管髋臼合并同侧股骨干骨折是高能量暴力所致的严重骨折，但是只要把握合适的手术时机，准确的评估骨折类型，选择正确的手术入路，配合术中灵活的处理，就能取得较好的治疗效果。
参考文献
［1］Matta JM.Fractures of the acetabulun：accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1996，78(11)：1632²1645.
［2］D′Aubigné RM，Postel M.Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1954，36：451²455.
［3］Epstein HC.Posterior fracture²dislocations of the hip：long²term follow²up［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1974，56(6)：1103²1127.
［4］吴新宝，王满宜，朱仕文，等.112例髋臼骨折手术治疗结果分析［J］.中华创伤杂志，2002，18(2)：80²84.
［5］Letournel E，Judet R.Fractures of the acetabulum［M］.2nd ed.New York：Springerverlag，1993：83²87.
［6］Visutipol B，Chobtangsin P，Ketmalasiri B，et，al.Evaluation of the Letournel and Judet classification of acetabular fracture with plain radiographs and three²dimensional computerized tomographic scan［J］.J Orthop Surg (Hong Kong)，2000，8(1)：33²37.