作者：安占天，马维虎，付江平，赵刘军
【摘要】 目的 探讨闭合复位空心螺纹钉手术治疗股骨颈骨折的方法和疗效。方法 自2004年9月至2007年9月采用闭合复位空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折23 例。结果 23 例均获随访，随访时间11个月～2年6个月，平均1年8个月。无伤口感染、松动、断钉等，优良率91.3％。结论 闭合复位空心钉内固定作为治疗股骨颈骨折的一种方法，由于其创伤小、手术时间短、固定牢靠、恢复快等优点，临床上值得推广应用。
【关键词】 股骨颈骨折；空心螺纹钉；闭合复位
股骨颈骨折较为常见，因存在骨折不愈合及股骨头坏死，疗效不一，主要与骨折本身移位、血运破坏和移位程度以及治疗方法有关。闭合复位空心加压螺钉内固定作为治疗股骨颈骨折的一种方法，由于其创伤小、费用低廉而得到广泛应用［1］。我们自2004年9月至2007年9月采用闭合复位空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折23 例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23 例，男15 例，女8 例；年龄34～83 岁，平均58.3 岁。左侧13 例，右侧10 例。致伤原因：摔伤19 例，车祸伤4 例。按骨折部位分型：头下型2 例，经颈型13 例，基底型8 例。按Garden分型：Ⅰ、Ⅱ型18 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型1 例。其中21 例合并有其他损伤或内科疾病。
1.2 手术方法 入院后均行患肢于布朗氏架上，胫骨结节或跟骨牵引，保持肢体长度。完善术前检查及准备。病人腰硬联合麻醉后取仰卧位，置于牵引床上，行稍外展、内旋牵引复位后再内旋固定，透视证实复位满意后再行内固定。一般大都能复位成功，复位不满意时可辅以手法复位，复位质量用Garden对线指数来判断。复位成功后消毒铺巾，自粗隆下2～4 cm处“品”形定位器定位，穿入3枚导针，透视正侧位，导针位置良好。然后沿导针切开皮肤0.5 cm小口，置入套管保护，测所需螺钉长度，空心钻钻开骨皮质，拧入合适3枚空心螺纹钉，距关节面下0.5～1 cm。皮肤伤口各缝合1针。手术时间20～60 min，平均45 min。术中出血少，无需输血。
1.3 术后处理 术后患肢不需要任何外固定，2～3 d后即可床上坐起，要求患者穿“丁”字防旋鞋，轻度外展位，渐行股四头肌及踝关节功能锻炼。要嘱患者不盘腿、不侧卧、不早期负重、不内收。卧床1个月后扶拐不负重下床活动，3个月后据X线片结果考虑部分负重，直至骨折完全愈合，完全负重。
2 结 果
本组23 例均获随访，随访时间11～30个月，平均20个月。无一例出现伤口感染、松动、断钉等。1 例Garden Ⅲ型患者术后18个月出现股骨头坏死，予以全髋置换治疗，一期愈合。功能评定［2］及Harris综合评分如下，优：功能正常，无疼痛，基本恢复伤前状态，Harris综合评分大于等于90分，本组17 例；良：功能基本正常，活动时偶有疼痛，生活能自理，Harris综合评分80～89分，本组4 例；可：行走疼痛，有跛行，生活基本能自理，Harris综合评分70～79分，本组2 例；差：疼痛，跛行，生活不能自理，Harris综合评分小于70分，本组无。1 例股骨头坏死病人行走痛，跛行，但生活基本能自理。总优良率91.3％。
3 讨 论
3.1 股骨头颈血液供应主要有3个途径 a)关节囊小动脉；b)股骨干的滋养动脉；c)圆韧带的小动脉。通常股骨颈骨折后这3个途径将受到不同程度的影响。相关材料报告股骨颈骨折不愈合率及股骨头坏死率分别为10％～30％和20％～40％［3］，组织学观察表明股骨颈骨折后有85％发生股骨头缺血坏死［4］。正是因为股骨颈本身的特殊解剖因素，使得股骨颈骨折对骨科医师仍是一个巨大挑战，也使治疗具有不确定性。传统的保守治疗包括卧床、牵引、穿“丁”字鞋等，临床上常遇到Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折转变成移位的不稳定骨折，近年来多主张早期内固定，而且内固定趋向简单化、微创化。
3.2 闭合复位空心螺纹钉手术的优势 a)创伤小，属于微创手术，只有位于股骨粗隆下三处0.5 cm创口，直达骨皮质。空心钉经导针导入，导针位置调整好后，空心钉一次固定成功，不会因为反复置钉而造成骨质损伤，增加股骨头坏死概率。b)手术时间短，术中采用先透视复位满意后，再行内固定手术，在C型臂X线机监视下，大多导针可一次打入成功。手术时间约20～60 min。c)固定可靠，3枚空心钉三角形固定骨折，钉头加宽螺纹可更好把持骨质，钉尾垫片防止钉尾陷入骨质，加压及固定效果明显。d)手法复位经皮内固定，对局部及全身损伤都小，也使身体较差的病人可以接受此手术治疗。e)当3枚空心钉拧紧后，骨折面可获得足够加压和稳定，有利于骨折愈合。f)当术后骨折端吸收而产生间隙时，钉的无螺纹部分可向外滑动，使间隙消失，继续保持骨折端的接触。g)手术操作相对简单，只要术中有透视或摄片条件即可，目前应用较广泛。h)空心钉质地坚硬，抗形变能力强，活动后不易松动和断裂。i)空心钉的钛合金材料组织相容性好，在没有感染和松动的情况下，可省去二次手术取内固定的不便。j)护理方便，术后早期即可坐起，健侧翻身及床上功能锻炼，减少了卧床并发症，减轻了护理压力。
3.3 围手术期操作要点 a)患者入院及时行患肢胫骨结节或跟骨牵引治疗，以减少囊内出血，减轻囊内压力，为恢复血供促进骨愈合提供较好的内环境。同时，牵引可间接复位，避免术中暴力强行牵引复位，减少股骨头的缺血程度和继发性出血［5］，减少造成股骨头血运损害加重及股骨头缺血坏死。b)入院后尽快解决并发其他损伤和内科疾病，尽早复位手术恢复股骨颈骨折后血运的重建。韩卢丽等［6］对受伤时间在15 d之内的新鲜股骨颈骨折采用空心钉治疗，疗效满意。本组均在两周内手术。c)术中须用C型臂X线机透视证实骨折复位良好后再行空心钉固定。复位质量用Garden对线指数来判断，在正位片上，正常股骨头内侧承重骨小梁的中心轴线与股骨干内侧皮质呈160°～170°角，如果小于160°则表示有髋内翻，大于180°则表示有严重髋外翻。侧位片上股骨头与股骨颈轴线呈180°角，正常的指数变动应在20°之内。d)减少穿针次数，防止反复穿针造成松动，争取一次成功。尽量减少医源性损伤，对骨折愈合不利。e)导针位置要注意颈干角和前倾角，选择较好的导针，使其尽量通过股骨矩，这样抗剪力强［5］。f)空心钉螺纹一定要穿过骨折线，这样才能起到加压作用，钉尖距股骨头关节软骨面下0.5～1 cm左右。g)对术中闭合复位困难者，不可勉强反复多次暴力强行复位，以免加重损伤。可有限切开，显露部分骨折端，利用器械挑、拨、撬等复位满意后再固定。h)术后可早期行肌肉等长收缩，关节功能活动等锻炼，但要做到：不盘腿、不侧卧、不早期负重、不内收。多数文献提到的“三不”是指前三项，有学者提出不内收，可能考虑到内收时会增加股骨颈处的张力及股骨头处的压力，对骨折愈合不利。本组患者我们要求做到“四不”，这是防止骨折不愈合及股骨头坏死的重要步骤。
股骨颈骨折属于关节内骨折，大多为老年人。随着社会发展，人的寿命延长，加之交通与建设的发展，其发病率有上升趋势。闭合复位空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折不失为一种好的方法。我们体会它适合于：a)Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折；b)年龄轻的Gardn Ⅲ、Ⅳ型骨折；c)患有严重全身疾病或合并损伤，不能耐受大手术的；d)患者经济或自身条件不允许时，都可首先考虑此术式。
参考文献
［1］Bosch U，Schreiber T，Krettek C.Reduction and firation of displaced intracapsular fractures of the proximal femar［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，(399)：59.
［2］梁雨田，卢世壁，张伯勋.经皮加压螺钉治疗股骨颈骨折［J］.中华骨科杂志，1991，11(4)：252.
［3］孙常太.股骨颈骨折后股骨头缺血坏死若干预测分析［J］.中华骨科杂志，1996，16(10)：648.
［4］胥少汀.股骨颈骨折的不愈合与头坏死［J］.中华骨科杂志，1996，16(9)：584.
［5］肖峰，谢慈侨，张学恒，等.空心加压螺纹钉治疗股骨颈骨折［J］.临床骨科杂志，2005，8(3)：279.
［6］韩卢丽，刘又文，张晓东，等.双头空心加压螺钉经皮固定治疗股骨颈骨折并发症分析［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(7)：484.