【关键词】 胸腰椎骨折
胸腰椎骨折，尤其是胸腰段结合部位的骨折是最常见的脊柱损伤，爆裂性骨折占其发病率的15％左右。有骨块突入椎管内挤压硬脊膜及神经根时，需要进行椎管减压及内固定治疗。作者自2002年至2006年采用AF系统内固定联合内植骨治疗胸腰椎爆裂骨折35 例，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 本组35 例，男25 例，女10 例；年龄20～64 岁。受伤节段：T11 3 例，T12 10 例，L1 12 例，L2 6 例，L3 3 例，T12合并L2(T12为轻度压缩性骨折，未手术)1 例。28 例神经受伤者按Frankel 分级：A级3 例，B级9 例，C级9 例，D级7 例。手术时间伤后6 h～5 d。
1.2 手术方法 患者俯卧位，腹部悬空。定位后以伤椎为中心，后正中切口，显露伤椎及其上下各一椎体的椎板、上下关节突及横突。胸椎按照Roy²camille法、腰椎按Weinstein 法确定椎弓根螺钉进钉点，将椎弓钉探子凭手感逐渐旋入椎体3.5 cm，同时注意保持适当的SSA角和ISA角。克氏针探查钉孔四壁，证实未穿透椎弓根皮质，逐个拧入4枚椎弓根螺钉。安装左右螺纹套筒组合，逐渐撑开，纠正后凸畸形。对术前CT检查示椎管内骨片压迫脊髓及神经根者，切开椎板减压，将椎管内的骨折块下压复位，不能复位者予以摘除。术中探查椎间盘有破裂者，行椎间盘摘除椎间植骨。并选择伤椎未骨折一侧的椎弓根，同前定位进针，进针角度与矢状面夹角可稍增大，拧入一根椎弓根钉。然后退出，将骨粒经椎弓根隧道植入撑起的伤椎椎体内并压实。植骨来源于切除的椎板或自体髂骨制成的骨粒，或混合应用硫酸钙人工骨。对于骨质疏松严重者，尤其需要注意椎间及椎体的植骨(见图1～4)。平均手术时间2 h。术后常规放置负压引流管48 h，卧床6～8周后佩带腰围下床活动。 图1 术前正位CT片 图2 术前侧位CT片 图3 术后侧位X线片 图4 术后正位X线片
2 结 果
所有病例术后行X线片及CT检查，X线片示椎体高度全部恢复16 例，基本恢复19 例，无过度撑开，后凸畸形纠正；CT检查示22 例椎管内骨折块完全复位，13 例基本复位，其中突出椎管3 mm以内者8 例，5 mm以内者5 例。
本组35 例均得到随访，时间8个月至3年，平均2年，1 例10个月复查时发现1枚螺帽松动脱落，2 例年龄偏大合并骨质疏松者伤椎高度有部分丢失，其余病例椎体高度无明显丢失，Cobb′s角保持良好，植骨块融合。伤椎手术前后高度及Cobb′s角变化情况见表1。术后椎体高度、Cobb′s角、伤椎椎管面积与术前比较差异显著(P＜0.01)，术后与随访时差异不明显(P＞0.05)。
神经功能恢复按Frankel标准评定，A级中1 例恢复至B级，2 例无恢复；B级9 例，恢复至C级4 例，D级5 例；C级9 例，恢复至D级3 例，E级6 例；D级全部恢复正常。
表1 骨折复位情况
术 前术 后随 访椎体前缘高度(％)41.892.890.2椎体后缘高度(％)80.595.293.7Cobb′s角(°)3145.2伤椎椎管面积(％)41.989.288.0
3 讨 论
1983年Denis将脊柱分为前、中、后三柱。爆裂性骨折一般三柱均有损伤，属不稳定骨折，尤其合并脊髓损伤者必须手术治疗，才能解除骨折对硬膜及神经根的压迫，重建脊柱的稳定性。
3.1 手术时机的选择 胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损害者原则上应尽早手术减压，尤其对神经功能分级为A、B级的患者，越早越好。虽然有部分学者认为不全神经损伤者手术减压时限不是重要因素，与神经功能的恢复最终结果无关［1］。但大多数学者通过大量实验认为，早期减压可以促进神经功能的恢复［2、3］，最佳手术时机为伤后6～48 h，一般于24 h内尽快手术以解除脊髓的压迫。本组病例手术时间为伤后6 h～5 d，大部分于48 h内手术，神经功能取得了较好的恢复。
3.2 内固定的选择 胸腰椎爆裂骨折分为前路内固定和后路内固定。后路内固定器械种类繁多，常用的有RF、AF、CD系统和USS钉棒系统等。近年来AF系统在临床上得到了较为广泛的应用，它能同时对脊柱前、中、后三柱结构进行复位固定，并具有三维空间可调性和稳定性的特点［4］。它属于短节段固定，能最大限度地保证脊柱的运动功能。但通过大量临床实践，AF系统的一些缺点也逐渐显露出来［5］：a)螺钉定位错误可损伤脊膜、脊髓及神经根；b)骨质疏松患者术后发生螺钉在松质骨内切割而致复位丢失；c)螺钉的松动和疲劳断裂；d)椎体复位后的空壳样变导致矫正度丢失。甚至有学者主张应用多节段椎弓根内固定来治疗胸腰椎骨折，分别于伤椎上下各两个椎体植入椎弓根钉［6］。虽然此种方法固定牢靠，减少了椎体高度的丢失和断钉断棒等并发症，但不可避免地要增加创伤，增加失血量，限制脊柱的活动度。由于胸腰椎爆裂骨折多为三柱均有损伤，尤其前中柱损伤严重，相比之下前路内固定更可靠，存在明显的优势。但是前路内固定技术手术创伤大，失血多，对综合条件和术者的技术要求高，不适合基层医院开展。所以以AF为主的后路内固定在如何降低并发症上受到一些学者的重视。我们认为只要细心操作，术中应用C型臂X线机透视，结合椎体内及椎间植骨融合，可以完全避免AF的一些缺点。
3.3 植骨融合问题 AF内固定只是起到暂时的骨折复位固定作用，椎体高度的维持有赖于植骨的融合［7］。术中探查损伤节段椎间盘有破裂者，摘除椎间盘及上下终板，将髂骨块或减压的椎板骨块植于椎间并压实。严重爆裂型椎体骨折，利用AF系统纵向撑开后，椎体高度可恢复，但椎体内压缩的骨小梁支架结构并未同时恢复，复位后椎体内呈“蛋壳样”改变［8、9］。加之伤椎上下方椎间盘的破坏，使伤椎前中柱丧失结构上的完整性，且前中柱骨量不足，影响骨折愈合，如果不进行椎体内植骨，晚期必将发生椎体塌陷、后凸畸形。对于此种重型爆裂骨折、中老年爆裂骨折和骨质疏松者应给予伤椎椎体内植骨。将减压的椎板去除软组织咬成颗粒状，经一侧完整的椎弓根内植入适量，用直径5 mm的不锈钢棒压实。上述联合植骨可使脊柱长期稳定，承载负荷能力增强，从而起到对椎弓根螺钉的保护作用。我们在减压固定的同时给予椎间和/或椎体内的植骨，随访结果证实，植骨块融合，椎体高度没有明显丢失，cobb′s角保持良好，从而减轻了内固定的负荷，降低了螺钉断钉松动的概率。本组2 例年龄稍大伴有骨质疏松者，随访椎体高度约丢失15％左右，系前期未行椎体内植骨的病例，以后给予椎体内植骨的病例未再发现明显椎体高度的丢失。
3.4 并发症 本组病例未出现断钉、断棒等严重并发症，只有1 例术后10个月发现1枚螺钉螺帽松动脱落，给予取出，内固定椎体高度略有丢失，螺帽松动原因可能与双侧置钉位置不对称撑开力量不均衡有关。由于骨折脱位，椎体上下的解剖结构发生变化，容易造成螺钉位置及方向不准确，双侧不对称，引起脊柱旋转，致某一螺钉载荷过大，产生松动、退丝。因此应常规术中透视，以确定螺钉的位置、方向、深度，保证对称性，减少并发症。
总之，AF内固定结合椎体内及椎间植骨融合不仅能复位骨折，重建脊柱高度，而且能提供晚期脊柱的稳定性，防止高度丢失，减少内固定并发症，是一种较为理想的治疗方法。
参考文献
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