【摘要】 目的 观察应用锁定加压钢板治疗股骨转子下骨折的手术疗效。方法 应用间接复位技术，采用锁定加压钢板治疗股骨转子下骨折20 例。结果 所有患者随访3～12个月，平均10.6个月。均无骨折延迟愈合及不愈合，无感染及内固定失败等并发症。结论 锁定加压钢板治疗股骨转子下骨折具有损伤小、固定可靠、骨折愈合率高等优点，具有良好的临床应用价值。
【关键词】 股骨转子下骨折；锁定加压钢板；内固定
股骨转子下骨折是指发生在小转子下缘平面以远5 cm区内的骨折，占所有髋部骨折的10％～34％［1］。动力髁螺钉(dynitic condylar screw，DCS)和Gamma钉常用于股骨转子下骨折的固定，但常规手术治疗粉碎性股骨转子下骨折损伤大、出血多。自2007年1月至2008年3月，武汉市十一医院骨科笔者用有限切开结合股骨近端锁定加压钢板治疗粉碎性股骨转子下骨折20 例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20 例，男13 例，女7 例；年龄27～72 岁，平均47 岁。受伤原因：跌倒伤7 例，车祸伤 6 例，高处坠落伤3 例，重物压伤4 例。均为闭合伤。采用Seinsheimer分型［2］，ⅢA型6 例，ⅢB型4 例，Ⅳ型10 例。
1.2 治疗方法 患者入院后均行胫骨结节骨钉牵引7～10 d，重量5 kg，同时完成必要的术前检查。患者取仰卧位，采用硬膜外持续麻醉或全身麻醉。于骨科牵引床上先行骨折复位，C型臂X线机下观察满意后，取外侧自大转子向下纵行切口，长约3～5 cm，暴露大转子外侧及转子下1～2 cm。选择合适长度的钢板，确保骨折近端有4枚螺钉固定。将钢板从近端切口骨膜外插入，在相应股骨远端再作一纵形切口暴露远端的股骨及钢板，同时使钢板远近两端与股骨相服帖。先用1枚普通螺钉单皮质固定钢板，然后打入远端螺钉。术中正侧位透视，如位置良好，骨折两端进行固定。冲洗创口逐层缝合。
1.3 术后处理 患者术后1 d进行下肢肌肉等长收缩，术后4 d逐步垫高膝关节进行膝关节及股四头肌功能锻炼，术后3个月扶拐逐步负重行走。
1.4 结果 本组20 例患者均获得随访，随访时间3～12个月，平均10.6个月。20 例患者术中出血200～360 mL，平均出血230 mL；骨折愈合时间8～14周，平均11.5周；髋关节功能评定采用Sanders标准［3］进行评价，优14 例，良5 例，差1 例，优良率为95％。
2 讨 论
股骨转子下骨折是转子周围骨折的一种特殊类型，手术治疗满意率不高，发生在小转子下缘平面以远5 cm区内。股骨转子下具有特殊的解剖结构及生物力学特点，局部应力高度集中，皮质骨有高强度特性，一旦发生骨折多为粉碎性。近端骨折受臀肌、髂腰肌和外旋肌群的作用，向外向前牵引力大，加之强大的内收肌作用，特别是粉碎性骨折，内侧有骨缺损，骨折易向外成角移位，很容易造成股骨长度改变、成角、旋转畸形以及骨不连等并发症［1］，故对内固定的机械性要求较高。近期临床用得较多的是DCS及Gamma钉。DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上。由于应力分散，骨折端不易变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定异常牢固。但DCS治疗粉碎性股骨转子下骨折时，需要大面积剥离骨膜，创面大、出血多，同时影响骨折愈合［4］。对于老年骨质疏松病人，螺钉对股骨头的切割作用大，易使螺钉穿出头外，导致内固定失败。
Gamma钉作为头状髓内钉系统近年来用于治疗股骨近端骨折，由于其是由滑动髋螺钉结合髓内钉技术研制而成，此钉仅适于未波及大转子的小转子下骨折，且手术操作复杂，易并发股骨骨折，不适于髓腔太细的病人。严重骨质疏松的老年患者使用Gamma钉要慎重，由于骨质疏松，股骨头的加压螺纹不能发挥加压作用又容易切割股骨头及穿出股骨头外。
近年来骨折治疗理念从AO的“坚强内固定”发展到BO的“生物学固定”，强调了要充分保护骨折局部的血供，以保证骨折愈合。倡导有限手术论、微创手术，主张能用闭合复位就不切开复位，需要切开整复的尽量做到少剥离、小切口［5］。根据“微创”及BO“生物学内固定”理念，笔者采用有限切开结合股骨近端锁定加压钢板治疗股骨转子下长斜形骨折。该方法具有出血少、骨折愈合快、固定稳妥和并发症少等优点。术前先在骨科手术床上牵引复位，利用“韧带整复原理”使附着在韧带、骨膜上的碎骨片在软组织张力作用下复位，缩短了手术时间，大大减少了出血。术中皮肤分段切开，骨折部位对应皮肤不切开，对股外侧肌仅做部分切开，钢板在骨膜外股外侧肌下方隧道通过，创伤小出血少。笔者采用的钢板是根据股骨近端特点，充分考虑该部位骨折生物力学特点，特别适合股骨转子下骨折的内固定。其近端与股骨近端干骺解剖相匹配，术中使骨折块与钢板靠拢即达到复位目的，使有严重移位的粉碎骨折的复位变得简单。锁定加压钢板是根据BO原则设计形成的，其固定骨折端的稳定性不依赖钢板与骨表面的压力，钢板与骨表面存在间隙，结合有限切开，减少了骨膜的剥离，最大限度地保留了骨折端的血供，降低了手术创伤，有利于骨折愈合。股骨近端锁定钢板的近端有3枚松质骨螺钉成倒“品”字经过股骨颈成三维结构固定，避免了单枚螺钉抗旋转差的缺点，对骨折近端有较强的固定作用。锁定加压钢板其螺钉帽和钢板孔都带有螺纹，螺钉拧入钢板孔对骨折进行固定的同时，钢板和螺钉之间通过螺纹进行了固定，连接锁定成整体，不会产生晃动，螺钉松动的概率大大降低。同时钢板和螺钉成一整体，锁定螺钉均匀承担所受应力，对骨的切割就小，减少了螺钉穿出股骨头的发生率。在骨质疏松和粉碎性骨折中，螺钉也有较好的结合力和抗拉力。
股骨近端锁定加压钢板比较适合于股骨转子下长斜形骨折，手术出血少、创伤小，建立肌肉下隧道不剥离骨膜，固定牢靠，适合临床应用。
参考文献
［1］陈学明，周忠.动力髁螺钉治疗极不稳定型股骨粗隆下骨折［J］.创伤外科杂志，2004，6(6)：416418.
［2］荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1998：106107.
［3］刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［M］.北京：清华大学出版社，2002：217219.
［4］刘振宇，刘长贵，李强.PFN与DCS治疗股骨转子下骨折的生物力学研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(12)：971973.
［5］Messmer P，Regazzoni P，Gross T.New stabilization techniques for fixation of proximal tibial fractures(LISS/LCP)［J］.Ther Umsch，2003，60(12)：762767.