作者：陈富强 马一翔 沈珊安 王方 葛Ø
【摘要】 目的 探讨经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗胸腰椎压缩性骨折过程中的并发症及预防。方法 应用经皮球囊扩张技术治疗10 例椎体压缩骨折，全部采用双侧椎弓根入路置入球囊撑开复位后用骨水泥填充。观察椎体高度及脊柱后凸改善情况和症状缓解情况。结果 随访3～30个月，所有患者胸腰段疼痛均有不同程度缓解。压缩椎体的高度有明显恢复。随访期间椎体高度无明显丢失，未出现肺栓塞、骨水泥渗漏等并发症。结论 经皮球囊扩张成形是治疗胸腰椎压缩性骨折的一种有效方法，具有复位效果好、畸形矫形效果明显、疼痛缓解好的优点。但是它有填充剂渗漏导致脊髓神经受压、烫伤，骨水泥单体导致心肺反应，所以必须严格掌握手术指征和操作技术。这样才有利于患者术中预防并发症。
【关键词】 经皮球囊扩张成形术 预防 并发症
中老年人由于骨质疏松的缘故，胸腰椎压缩性骨折成为了常见的脊柱致残疾病。传统的治疗措施为卧床休息、药物促进骨质吸收，减少骨溶解及镇痛等处理，但疗程长，疗效不确切。经皮球囊扩张椎体成形术逐渐成为治疗此类骨折的有效方法之一，此方法简单有效，但存在严重的并发症，在实施过程中要严防并发症的发生。自2004年2月至2007年8月，我院采用经皮球囊扩张椎体成形术治疗中老年胸腰椎骨折10 例，对术中并发症的预防体会报告如下。
1 材料与方法
1.1 病例 本组10 例，男性3 例。女性7 例；年龄58～79 岁，平均年龄69 岁。骨折椎体T11 2 例，T12 3 例，L1 3 例，L2 1 例，L3 1 例。按so²ville分度法，椎体量减少Ⅰ度1 例，Ⅱ度3 例，Ⅲ度4 例，Ⅳ度2 例。所有病例经X线片、CT检查，证实为椎体压缩性骨折。主要临床症状为腰背部剧疼，行走困难，活动时疼痛明显加剧。
1.2 手术方法 本组病例均为中老年病人，在手术过程中为了使病人耐受俯卧位，全部采用气管插管全身麻醉，从而避免了术前俯卧位训练，减少了疼痛和意外的出现。手术开始时首先要预防穿刺并发症，如经椎弓根破坏内侧皮质损伤脊髓神经，引起硬膜外或硬膜内出血，所以术中将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘，一般采用左侧10点，右侧2点钟位置，将C型臂X线机调至侧位，钻入带芯穿刺针。当针尖至椎弓根的1/2，即正位显示针尖位于根影的中线处时，可在侧位透视下继续钻入，当侧位显示针尖到达椎体后壁时，正位应显示针尖位于椎弓根影的内侧缘，说明进针方向正确。可继续进2～3 mm后停止，抽出穿刺针的内芯置入导针，拔出穿刺针，按序沿导针置入扩张套管和工作套管，使工作套管位于椎体后缘皮质前方2～3 mm处。经工作套管将精细钻缓慢钻入，当侧位显示钻头到达椎体1/2处时，正位应显示钻头尖到达椎体前缘，且钻头靠近棘突边缘。取出粗细钻，放入可扩张球囊。侧位显示其理想位置为椎体前3/4处，由后上向前下倾斜。同法完成对侧穿刺和球囊的放置。连接注射装置，注射造影剂扩张球囊。通过C型臂X线机监视球囊扩展和骨折复位情况(见图1～4)。当椎体复位满意或球囊达到椎体终板时停止增压、一般不超过300 psi。为预防骨水泥相关的并发症如骨水泥渗漏、骨水泥过敏、肺栓塞等。在填充骨水泥时，一定要用灌注管，不能用注射管，骨水泥处于拉丝期注入椎体，灌注的过程应在C型臂X线机监视下在骨水泥将要溢出椎体范围时停止。每个椎体平均注入骨水泥4.5 mL，原则不超过5 mL。这样可以避免过高压力致骨水泥从骨折处溢出［1］及单体进入血循环引起肺栓塞。
2 结 果
本组10 例随访1～16个月，平均9个月，10 例椎体均得到高度恢复。Cobb′s角术前10°～18°，平均13°，恢复到术后5°～11°，平均8°，腰背部疼痛3天基本全部缓解。未出现骨水泥外溢、神经损伤、肺栓塞等并发症。平均住院6 d。
3 讨 论
骨质疏松是中老年患者常见的疾病，尤其是女性的发病率更高。脊柱的力学承载能力下降，轻微外力作用后易出现骨折。卧床休息可以缓解疼痛但可加重骨质疏松。开放性椎弓根螺钉复位内固定，除了创伤较大尚存在内固定松动的风险。经皮球囊扩张成形术是美国骨科医生1999年研制出来的一种新技术，是在经皮椎体成形术的基础上的革新。该技术通过球囊膨胀使骨折椎体复位后注入骨水泥。它具有恢复椎体的高度和强度的优点［2］，为骨质疏松椎体骨折患者的治疗提供了一个新思路。但此技术仍有较为严重的并发症：a)穿刺相关并发症：如经椎弓根入路有破坏椎弓根的内侧皮质、损伤脊髓和神经根、撕裂硬膜外或硬膜内静脉丛引起出血、椎弓根骨折等。椎弓根外侧入路，在胸椎可引起气胸，在腰椎可引起腰大肌血肿。b)骨水泥相关并发症：骨水泥渗漏、骨水泥过敏、肺栓塞。c)出血、感染、一过性疼痛、心血管意外等。
要预防以上并发症的出现。首先，要严格掌握手术适应证及禁忌证。经皮球囊扩张成形术的适应证：a)骨质疏松性椎体压缩性骨折；b)创伤性中老年胸腰椎骨折；c)椎体后缘完整没有神经损伤的新旧椎体骨折。手术禁忌证：a)有严重心肺疾病和凝血功能障碍者；b)严重压缩骨折：胸椎压缩大于等于50％、腰椎大于等于75％、椎体后缘有骨折破坏；c)椎弓根骨折，椎体塌陷，脊髓神经压迫；d)手术局部感染，椎间盘突出，脊柱感染［3］。其次，严格遵守穿刺手术步骤，熟悉椎弓根局部解剖和X线透视下的投照。在使用球囊增压时，一定要切记囊压一般不能超过300 psi，或球囊达椎板即可。
在骨水泥注入时要严格把握注入的时机，通常选择在拉丝期。过早则骨水泥未完全聚合，游离单体随静脉回流扩散，对单核细胞、粒细胞、血管内皮细胞等产生损伤，促进凝血及血小板黏附，促进血栓形成。一定要注意骨水泥注入量的控制。大多数学者主张在骨水泥完全填充椎体内空腔的情况下再加注1～2 mL，增加骨水泥和椎体锚固的机会。椎体注射量平均为2～5 mL，腰椎为7.0 mL。胸腰椎平均注射3～5 mL骨水泥即可取得较好的椎体稳定和止痛效果。我们的经验认为，在灌注骨水泥时C型臂X线机监视下见到骨水泥将要溢出椎体范围时停止注入，每个椎体平均注入骨水泥约4.5 mL。
总之，只有充分预防了并发症才能充分发挥骨水泥在凝固过程中产热(在椎体内产生的温度平均可达61.8℃)，使椎体痛觉神经末梢坏死，从而达到止痛作用［4］。利用骨水泥凝固后增强椎体的坚硬度和压缩强度，增进脊柱结构的完整性，减轻病变椎体的应力，减轻了疼痛的发生。椎体内的骨小梁相互交错，骨水泥凝固后成网织样固定，起到加强作用减少椎体内微骨折的发生［5］。
参考文献
［1］Phillips FM.Minimally invasive treatment of osteoporotic vertehral compression fractures［J］.spine，2003，28(15)：45²53.
［2］Belkoff SM，Mathis JM，Jasper LE，et al.The biomechanics of vertehroplasty，the effect of cement volume on mechanical behavior［J］.Spine，2001，26(14)：1533²1541.
［3］Aebli N，Medvet JK，Davis G，et al.Fat embtlism and acute hypotension during vertedroplasty：an experimental study in sheep［J］.Spine，2002，27(3)：430²466.
［4］Me Graw JK，Lippet JA，Minkus KD，et al.Prospective evaluation of pain relief in 100 patients undergoing percutaneous Vertebroplasty，results and Tollow²up［J］.J Vase Interv Hadiol，2002，13(9)：883²892.
［5］Deramon JJ，Wright NT，Delkoff SM.Tempeature elevation caused by bone cement polymerization during Vertebroplasty［J］.Bone，1999，25(2)：17²21.