作者：徐卫国，于凤珍 从先锐，张明
【摘要】 目的 探讨关节镜下应用自体半腱肌腱和股薄肌腱重建前交叉韧带的临床疗效。方法 自2004年3月至2007年3月，对诊断明确的19 例前交叉韧带断裂的患者，关节镜下应用自体半腱肌腱和股薄肌腱重建前交叉韧带。其中男14 例，女5 例；平均年龄38 岁(21～49 岁)。结果 19 例患者均获随访，膝关节功能评估采用Lysholm功能评分标准，术后随访平均30个月(10～46个月)。术前平均(56.3±3.5)分，术后平均(91.8±3.7)分，无明显手术并发症。结论 关节镜下应用自体半腱肌腱和股薄肌腱重建前交叉韧带，具有定位准确、创伤小、术后恢复快及并发症少等优点，是一种简单有效的治疗方法。
【关键词】 关节镜；前交叉韧带；断裂；重建
前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是维持膝关节稳定的主要韧带之一，ACL断裂发生率高，治疗不当会导致膝关节不稳，继发关节软骨损伤，最终导致骨关节病的发生，严重影响膝关节功能［1，2］。因此，ACL断裂后进行韧带重建非常重要。随着关节镜技术的广泛应用，关节镜下ACL重建目前已经成为ACL断裂的标准治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组19 例，男14 例，女5 例；年龄21～49 岁，平均38 岁。病史2周～3个月。左膝6 例，右膝13 例。运动伤9 例，车祸伤6 例，砸伤4 例。单纯ACL损伤11 例，合并半月板损伤5 例，合并腓总神经不全损伤1 例，合并侧副韧带损伤1 例，合并PCL不全损伤1 例。术前MR检查显示ACL异常信号，体检前抽屉试验阳性19 例，Lachman试验阳性19 例。膝关节功能评估采用Lysholm功能评分标准，术前平均(56.3±3.5)分。
1.2 手术方法 常规关节镜检查，证实诊断。决定重建前交叉韧带后，先切取肌腱。在胫骨结节内侧约1.5 cm做长3 cm的纵行切口，显露鹅足腱。于半腱肌腱和股薄肌腱止点处切断，用肌腱剥离器取长约24 cm的肌腱。然后医生分两组，一组进行腱束编织，将切取的肌腱剔除肌性组织，用2号无损伤缝合线分别编织肌腱两端，然后对折成四股。测量腱束直径，一般为7～9 mm。另一组在关节镜下，清理断裂的前交叉韧带及其残端，明确ACL起止点的位置。对合并有半月板损伤的，根据损伤情况行半月板成形或缝合。侧副韧带损伤不超过Ⅰ度者，不做处理。安放韧带定位器制做骨隧道。所选ACL胫骨止点为内外侧胫骨棘的中点偏后4～5 mm处，股骨止点位于过顶点稍前方11点(右侧)或1点(左侧)处。隧道方向与胫骨平台成45°～55°角，与矢状面成25°角，根据编织肌腱的直径，制做胫骨隧道。膝屈曲90°，导针定位，股骨后壁保留1～2 mm骨质。根据腱束直径钻股骨隧道，其长度根据需要而定。腱束股骨隧道侧固定采用DePuy Mitek RIGIDfix ACL交叉钉系统(见图1)，器械包括不同尺寸的股骨导引杆、导向器、导引针、袖套、套管针等。先将合适尺寸的股骨导引杆安装在导向器上，然后沿着导引针将导引器顺着胫骨隧道插入股骨隧道内。移去导引针，将袖套－套管针装在一块后，将其从股骨外侧通过导引器的下方孔钻入股骨，将套管针从袖套中拔出，保留袖套在导引器和股骨内，这时有水从袖套中流出，说明位置准确，同法留置另一枚袖套，以备打入交叉钉。用导引线将肌腱束引入胫骨隧道后，再牵入股骨隧道，肌腱束在股骨隧道的长度为30 mm，用交叉钉植入杆和击锤将交叉钉通过袖套打入股骨，这样股骨端腱束在股骨隧道内通过两枚可吸收交叉钉得到固定。牵引肌腱束，屈伸活动膝关节，保持肌腱束的张力，在屈膝30°位抽紧牵引线旋入胫骨端可吸收界面钉，固定胫骨侧肌腱束。关节镜下观察髁间窝与肌腱是否有撞击，如有撞击则行髁间窝成形。通过Lachman试验检查韧带张力。
1.3 术后处理 术后患膝加压包扎，第2天进行股四头肌等长收缩训练，并逐渐进行膝关节活动度训练和加强股四头肌肌力训练。3周内不完全伸直下负重，允许扶拐部分负重行走。伴侧副韧带损伤的患者，术后配戴膝关节铰链式支具，保护侧副韧带。3个月后可以慢跑，6个月后进行非对抗性体育运动。
2 结 果
本组19 例均获得随访，随访时间10～46个月，平均30个月。前抽屉试验弱阳性1 例，Lachman试验弱阳性2 例，患者感觉无关节不稳的情况。膝关节功能评估采用Lysholm功能评分标准，术后平均(91.8±3.7)分，无血管神经损伤及感染等并发症。
3 讨 论
3.1 移植物的选择 目前临床上应用的移植物可分为自体移植物、同种异体移植物和人工韧带。同种异体韧带作为移植物存在免疫排斥及传播疾病等缺点；人工韧带的缺点是无自体组织诱导再生替代，抗疲劳、抗磨损能力差，易断裂。因此，同种异体移植物和人工韧带在临床上未得到广泛应用。应用自体移植物重建ACL，很多学者采用自体骨—髌腱—骨重建ACL，被称为金标准。优点是移植物两端带有骨块，在骨隧道内为骨－骨愈合。但该术式有破坏伸膝装置、切口大、位于活动区、膝前疼痛发生率高等缺点［3］。目前很多学者采用半腱肌及股薄肌肌腱作为移植物重建ACL，认为有以下优点：a)手术切口小，不损伤伸膝装置；b)取材方便；c)抗拉断强度高和强度大。研究证实［4］，四股半腱肌腱加股薄肌腱抗拉断强度达4 100～4 213 N，约为正常ACL的250％；d)生物相容性好，半腱肌及股薄肌肌腱以滑液的滋养完成韧带化；e)并发症少。
3.2 隧道的方向和定位 正确的胫骨和股骨隧道位置可以避免髁间顶撞击和后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)的撞击。如果胫骨隧道前置将出现髁间顶撞击，导致完全伸膝不能、前向松弛增加、移植物磨损、膝关节渗液及膝前痛［5］。股骨隧道位置若在髁间切迹的尖端内移，将会出现PCL撞击，导致完全屈膝不能，前后向松弛增加［6］。因此胫骨隧道的中心定位在内外侧胫骨棘的中央偏后4～5 mm处，股骨隧道的中心定位在髁间切迹的尖端偏前外的11点或1点钟处，后壁保留1～2 mm骨质［7］。本组病例有1 例在术中发现髁间顶撞击，做了髁间窝成形。