老年帕金森氏综合征患者股骨头置换术后康复治疗

　　　　　　　　 作者：王静，彭海霞，郭宇，于革会

【关键词】 老年 帕金森氏综合征 股骨头置换术 康复治疗

随着社会的老龄化，骨质疏松症及由此而引发的股骨颈骨折的发生率逐渐升高［1］。此类患者如不及时治疗，就不能尽快的恢复术前的活动状态，尤其是帕金森综合征患者，后期由于长期的卧床，易发生坠积性肺炎、褥疮、深静脉炎、肺栓塞、泌尿系统感染、肌肉萎缩、骨质疏松及关节僵硬等严重并发症。术后及时进行康复训练可使患者早期下床活动，增强机体抵抗力，减少各种并发症的发生，减少住院时间。

　　笔者总结了2003年8月至2006年12月12 例70 岁以上老年帕金森氏综合征合并股骨颈骨折行股骨头置换的患者，术后第2天开始进行康复训练，内容包括关节活动度训练、肌力训练和步态训练。12 例患者均获得随访，总有效率为83.33％。现报道如下。

1 临床资料

　　本组患者12 例，年龄70～85 岁，平均(75.7±4.5) 岁。根据Margaret hoehn和Melvin Yahr发表的hoehn－Yahr分级方法［2］，12 例老年帕金森氏综合征患者中Ⅱ期3 例，身体双侧或中线受影响，但没有平衡功能障碍；Ⅲ期6 例，受损害的第1个症状是直立位反射，当转动身体时出现明显站立不稳，或当患者两脚并立身体被推动时不能保持平衡；Ⅳ期3 例，活动能力大量丧失，但患者仍可自己走路和站立。12 例均采用双极人工股骨头置换术，其中新鲜骨折10 例，陈旧性骨折2 例。合并高血压病5 例，脑梗死2 例，肺气肿1 例。本组12 例均采用髋部后外侧切口，人工股骨头置换术、骨水泥固定。封闭包扎伤口，负压引流24 h，引流量小于50 mL，3 d后拔除。术后常规每天应用2个剂量抗菌素及活血药物共5 d。

2 康复训练内容

　　2.1 术后第1周康复训练的目的 减轻患者的症状，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动度。术后第2天进行肌肉等长收缩训练，包括腓肠肌、股四头肌、股二头肌、臀大肌、股内收肌、股外展肌，第3天应用CPM给予患肢在无痛状态下的被动运动，1周内尽量达到或接近90°。引流管拔除后采用坐位，使髋关节被动渐进屈曲10°～90°。术后肌力训练方法和开始时间应循序渐进和不引起疼痛为原则。

　　用低频调制中频电流作用于患肢，每天2次，电流密度不超过0.3 mA/cm2，以改善局部血液循环，促进伤口愈合。

　　2.2 术后第2周康复训练的目的 重点加强患侧肢体不负重状态下的主动运动，改善关节主动活动范围。功能锻炼时在健侧卧位外展不超过60°、后伸不超过10°；坐位和站位髋屈伸练习；站立位骨盆摇摆行髋关节内收、外展练习；为预防脱位，注意髋屈曲活动不要大于90°，内收不超过中线。病人要在康复医生的指导下练习，避免训练时发生脱位等并发症。

　　2.3 术后第3周康复训练的目的 加强下肢肌力，尤其是患肢的负重能力。开始髋屈、伸、外展肌力渐进抗阻锻炼，重点训练股四头肌和髋外展肌力。从对抗患肢负荷开始，阻力的增加须考虑患肢的承受能力，以不引起髋部疼痛为宜。只要关节本身无疼痛，可采用固定自行车练习。患肢由不负重－少负重－部分负重－完全负重进行渐进负重练习，同时进行重心转移训练、立位平衡训练。

　　2.4 术后第4周康复训练的目的 纠正步态，改善步行中的动态平衡。大多数帕金森病患者都有步态障碍，在起步和行进中，常会出现僵冻现象，脚步迈不开。轻者表现为拖步，走路抬不起脚，重者表现为小碎步前冲、转弯和过门坎困难。

　　步态训练前要求患者先获得站立位三级平衡，患侧下肢可以负重时再开始步行。起步时足尖要尽量抬高，先足跟着地再足尖着地，跨步要慢，步幅要大，两上肢在行走时作前后摆动。可通过地板上加设标记控制步幅及宽度，按标记指示行走；另外也可设制5～10 cm高的障碍物，让病人行走时跨越。如有小碎步，可穿鞋底磨擦力大的鞋，如橡胶底；前冲步态时，穿着平跟鞋可减慢前冲步态。

　　2.5 评价方法 根据Barthel ADL及FuglMeyer评分评定疗效［3］。显效：评分达正常水平，患者恢复到术前生活状态，可自行下地步行，生活自理；有效：评分接近正常水平，患者基本恢复到术前生活状态，借助拐杖下地步行，大部分生活自理；无效：评分没有明显提高，患者未恢复到术前生活状态，不能下地步行，生活自理需大量辅助完成。

　　2.6 统计学处理 对治疗前后评分结果以均值加减标准差表示；对数据资料应用SPSS10.0版统计软件，采用本组治疗前后评分差值进行配对设计定量资料的t检验。

3 结　　果

　　12 例均获得随访，随访时间2～4年，平均3年。按上述评定标准，本组显效9 例，有效1 例，无效2 例，总有效率为83.33％。Ⅱ期3 例均可自行下地步行；Ⅲ期6 例中除1 例持双拐步行外，其余均可自行下地步行；Ⅳ期3 例中1 例可自行下地步行，其余2 例不能下地步行。本组12 例患者随访结果(见表1)；本组12 例患者手术前后ADL及FuglMeyer评分比较(见表2)。表1 本组病例随访结果 表2 12 例手术前后ADL及FuglMeyer评分比较 注：手术前后时间为1.5个月；1)t＝11.93，P＜0.05；2)t＝9.86，P＜0.05。

　　表2数据显示，本组病例手术治疗前后ADL及FuglMeyer评分均有改善，术后ADL评分和FuglMeyer评分均较手术前明显增加(P＜0.05)。从帕金森综合征分级各组评分比较结果及术后临床康复疗效中发现，帕金森综合征分级与疗效有一定关系。Ⅱ、Ⅲ期9 例患者术后2 d开始进行双下肢关节活动及肌力功能康复训练，1～1.5个月后除1 例年龄较大合并肺气肿患者持双拐步行外，其余均恢复术前自行下地步行；Ⅳ期3 例患者采用同样的康复锻炼，其中合并高血压病患者可自行步行，其余2 例患者由于肌肉明显萎缩不能下地步行。

4 讨　　论

　　老年帕金森氏综合征合并股骨颈骨折，如长期制动可发生关节黏连、僵硬、疼痛、废用性肌肉萎缩、骨质疏松，不愈合率和股骨头坏死率非常高，达20％～30％［4］。股骨头置换治疗股骨颈骨折较好地解决了这一难题，术后正确的康复治疗可预防多种并发症的发生，是手术成功的重要环节，这是目前国内外一致的观点［5］。实施人工股骨头置换术有效地减少因手术时间长和出血多给老年患者造成的风险，并且术后早期进行双下肢的功能康复已成为不可缺少的部分，有效的康复是预防功能障碍的关键。有资料显示，术后即日开始渐进负重练习较术后6周开始负重者，深静脉栓塞发生率降低40％［6］；另据沈慧勇等［7］报道，全髋关节置换术后早期主动规律锻炼预防深静脉血栓形成，血栓发生率为4.94％。术后早期主动运动训练可以促进机体血液及淋巴液回流、减轻肿胀、防止下肢深静脉血栓形成、减缓关节内及关节外肌肉组织的黏连和痉挛、增加周围肌肉群的力量，有利于预防关节活动功能障碍、促进运动功能恢复、提高生活质量、降低各种并发症的发生或有效的缓解术后引起的疼痛［8］。早活动、早下床能增强患者的自信心，使患者的运动和日常生活能力获得最大限度的恢复，最终达到满意的临床治疗效果。

　　综上所述，本组病例虽然取得了较满意的疗效，但由于随访时间相对较短(2～4年)，远期疗效尚不确定。作者根据本组病例评估情况，认为老年帕金森氏综合征合并股骨颈骨折患者股骨头置换术后及时的康复和有效的功能训练，能缓解疼痛，减少术后并发症，使患者尽早恢复关节功能，提高手术治疗的优良率，改善患者的总体生活质量。

参考文献

［1］王裕民.全髋关节置换术及骨折内固定术治疗老年股骨颈骨折临床随访结果比较［J］.中华骨科杂志，2000，20(4)：204206.

［2］Joehn GN，Jahr PH，Stephen TG.Parkinson′s Disease(100 Maxims)［M］.London：Edward Amdd，1992：7475.

［3］朱镛连.神经康复学［M］.北京：人民军医出版社，2001：5.

［4］晁爱军，胡佩群，马健，等.老年人髋关节置换围手术期并发症及伴发症分析［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(2)：12501253.

［5］尹勤珍.髋关节置换术治疗股骨颈骨折的临床护理［J］.实用骨科杂志，2004，10(4)：191192.

［6］吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］.中华骨科杂志，1999，19(3)：155156.

［7］沈慧勇，杨睿，唐勇，等.全髋关节置换术后早期主动规律锻炼预防深静脉血栓形成［J］.中国临床康复，2005，26(3)：46.

［8］齐元帅，陈笠.基于网络的人工髋关节术后评定系统［J］.医用生物力学，2004，19(1)：4447.