作者：祝云利 吴海山 吴宇黎 符培亮 李晓华 钱齐荣 赵辉
【摘要】 目的 评价全膝置换围手术期复合镇痛效果，探讨最佳镇痛方案。方法 将2006年1月至2008年1月我院收治的90 例单侧全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)手术患者随机分成两组，采用不同镇痛方案进行围手术期镇痛治疗，对术后疼痛情况进行积分分析并观察并发症。结果 积极持续的镇痛方法具有明显的镇痛效果，患者满意率及功能康复效果取得明显改善。结论 TKA术围手术期采用积极、持续、综合的镇痛措施具有重要意义。
【关键词】 全膝置换 疼痛 复合镇痛
Abstract：Objective To evaluate the benefits and safety of a multimodal analgesia protocol that included perioperative injection of morphine and oral analgesic in patients undergoing total knee arthroplasty.Methods Ninety cases of total knee arthroplasty were randomly pided into two groups，then were treated to relieve pain perioperatively.Postoperative pain score and complications were analyzed.Results The positive relieve method take obvious effect，patient satisfaction and function were improved greatly，complication rate were low.Conclusion Aggressive，comprehensive pain relieve method is benefical to total knee arthroplasty.
Key words：total knee arthroplasty；pain relieve；perioperative
人工全膝关节置换手术往往伴随术后剧烈疼痛，而术后疼痛使患者早期康复受阻，功能恢复不满意，卧床并发症增加，需要我们提供有效的镇痛方案。于2006年1月开始，对于全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)手术的患者，我们在以往围手术期镇痛研究基础上［1，2］，采用综合镇痛措施，试图重点解决术中伤口周围注射药物止痛作用消失后康复过程中的疼痛问题。现对所采用的镇痛方案进行分析比较。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2006年1月至2008年1月，我们进行的90 例单侧TKA手术患者，全部采用全身麻醉，膝前正中直切口，使用后稳定型假体。将患者随机分为2组，每组45 例，其中一组根据镇痛方案1进行治疗，另一组根据镇痛方案2进行治疗。本研究中不包括那些患有严重心律失常、严重高血压等病史以及患有慢性疼痛综合征的患者。
镇痛方案1：从90 例患者中随机选取45 例，其中男5 例，女40 例；年龄64～80 岁，平均72 岁。在术前4～8 h口服塞来昔布胶囊400 mg；手术结束回到病房后，即给予吗啡10 mg肌肉注射，待病人咳嗽反射恢复即给予塞来昔布胶囊400 mg口服，首次吗啡注射6 h后视病人疼痛情况即疼痛评分超过3分时再给予相同剂量注射一次；术后次日开始口服塞来昔布胶囊400 mg，连用7 d；术后能够开始进食时，给予曲马多缓释片50 mg，根据疼痛评分情况，以50 mg为单位，逐渐增加剂量，最大剂量为400 mg。
镇痛方案2：另45 例，其中男3 例，女42 例；年龄63～85 岁，平均74 岁。患者采用相同手术方法、假体，在术前8 h口服塞来昔布胶囊400 mg；麻醉苏醒回到病房后，待病人咳嗽反射恢复即给予塞来昔布胶囊400 mg口服，病人临睡前，视病人疼痛情况再给予吗啡10 mg肌肉注射，6 h后视疼痛情况再给予相同剂量注射1次；术后次日开始每天口服塞来昔布胶囊400 mg，连用7 d。
1.2 评价指标 以数字分级法(numeric rating score，NRS)，分别在术后即刻、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、36 h和48 h对两组术后的疼痛情况进行评估。
1.3 统计学方法 两组间比较采用两组t检验对疼痛积分进行比较分析，所有统计计算均采用SAS9.1.3完成。
2 结 果
术后48 h两组平均疼痛积分比较见表1，从表1可以看出，第1组患者的疼痛积分均数要低于第2组，而且第1组患者的疼痛积分在3分以下，比较恒定。3 例患者发生副作用主要表现为呕吐，全部发生在第1组。发生呕吐患者均是首次服用药物时未进食或进食很少患者，经肌肉注射胃复安10 mg后缓解，二组均无发生呼吸抑制患者。表1 两组不同时间疼痛积分情况比较注：0时间点两组间比较采用两组t检验，统计量为t值；其他各时间点两组间比较采用协方差分析，协变量为0时间的疼痛积分值，统计量为F值。
3 讨 论
随着对疼痛处理观念和方法的提高，TKA术后镇痛问题开始引起重视。国外已经开展TKA术后多模式镇痛治疗和其他综合围手术期镇痛措施，并报道取得了较好效果［3，4］。国内TKA手术技术不断提高，数量逐年增加，同样需要提供适合我国国情和我国多数患者心理生理接受能力的围手术期镇痛方案。目前国内医疗界已经认识到围手术期镇痛的重要性，并将超前镇痛和多元化复合镇痛等理念应用到围手术期镇痛中来。术前镇痛是在疼痛出现前给药以提高痛阈，术前预防疼痛的目的是保持手术后的无痛或轻度疼痛状态，防止疼痛出现后“止痛药”用药量大大增加的现象，减少“止痛针”注射。COX²2抑制剂具有这样的作用［5，6］，手术创伤导致患者脊髓背角、大脑皮层COX²2过量表达，产生痛觉超敏现象(痛阈降低)。COX²2抑制剂除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢通过抑制COX²2，减少痛觉超敏、提高痛阈。塞来昔布胶囊术前使用400 mg，可以降低术后24 h阿片类药物用量31％，并能增强阿片类药物的止痛效果［5，6］。选择TKA手术的患者均为老年患者，往往伴有心血管和胃肠道系统疾患，选择塞来昔布胶囊作为围手术期镇痛药物之一，是充分利用其消炎镇痛作用的同时，减少和避免非选择性消炎镇痛药物可能的心血管和胃肠道系统副作用［7］。而术后第1天开始，不再适合继续给予吗啡等强效镇痛药物。本对比研究证实，术后次日开始单纯给予塞来昔布胶囊虽然具有以上镇痛优势，但是其镇痛效果强度还不够。需要增加镇痛作用强的曲马多缓释片，虽然曲马多缓释片的副作用主要是可能引起呕吐，但经对症治疗可有效缓解。本研究中出现的少数呕吐患者，主要是术后未进食或进食极少即开始口服曲马多所引起，经给予胃复安等对症处理而缓解，在我们加强与护士沟通，对患者及家属宣传教育后，基本做到了首剂曲马多口服采用正确的方法，即从小剂量(50 mg)开始，并且一定要在进食同时开始服用，呕吐的副作用因此很少再发生。本研究中选择曲马多的原因是根据其具备中枢性镇痛效果，无消化道出血威胁，对肾功能无不良影响，同样不干扰凝血功能。采用这种多元化镇痛方案可在多环节发挥作用，提高镇痛特异性，减少单一药物的副反应，减少吗啡类药物用量，避免麻醉药物的成瘾性。口服曲马多血浆浓度高峰时间为1.6～2 h，所以从术后开始进食即开始口服曲马多后2 h左右，我们即不必再给予肌注吗啡，因此本研究中，单个患者吗啡最大应用量为20 mg。
通过本对比研究，我们的体会是，采用围手术期镇痛，患者和家属往往认为只有在疼痛剧烈时才需要用镇痛药；而使他们充分认识到及时、按时用镇痛药更安全有效，所需要镇痛药的强度和剂量也最低，避免出现痛觉过敏、异常疼痛等难治性疼痛往往需要医生和护士花费一定时间反复解释说明。另外一个常见问题是患者和家属认为镇痛治疗使疼痛部分缓解即可，需要我们更加耐心说明围手术期镇痛目标是缓解疼痛，改善功能，达到无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。
以往的围手术期镇痛方案，是以关节周围注射复合药物为主，但局麻药物代谢后其止痛作用也同时消失，而TKA手术往往需要早期康复，针对早期康复的镇痛措施需要具有超前性和持续性。TKA手术，要求患者尽早进行术侧肢体主动活动，减少因肢体活动减少导致的血流缓慢甚至更严重的深静脉血栓形成；达到一定的活动度，获得理想的关节活动范围；镇痛效果不确实则会延长康复时间，丢失术中能够获得的关节活动度。
全面执行本镇痛方案需要及时评估，调整药量，即镇痛早期逐渐增加剂量，疼痛因康复进步而逐渐缓解后，需要及时评估，再将药量相应递减，从而达到个体化治疗的目的，全面提高围手术期镇痛康复质量，提高医患满意度，但确实在一定程度上增加了一线医护人员的工作量，因此尚需更进一步研究摸索最佳的镇痛方案。
参考文献
［1］祝云利，吴海山，吴宇黎，等.全膝关节置换术围手术期镇痛［J］.国际骨科学杂志，2008，29(1)：67²68.
［2］符培亮，吴宇黎，吴海山，等.全膝置换术后关节内注射鸡尾酒式镇痛混合剂对镇痛效果的评价［J］.中华骨科杂志，2008，28(7)：541²545.
［3］Dorr LD，Raya J，Long WT，et al.Multimodal analgesia without parenteral narcotics for total knee arthro²plasty［J］.J Arthroplasty，2008，23(4)：502²508.
［4］Ranawat AS，Ranawat CS.Pain management and accelerated rehabilitation for total hip and total knee arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2007，22(Suppl 3)：12²15.
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［6］Sinatra R.Role of COX²2 inhibitors in the evolution of acute pain management［J］.J Pain Symptom Manage，2002，24(Suppl 1)：18²27.
［7］Clemett D，Goa KL.Colecoxib：a review of its use in osteoarthritis，rheumatoid arthritis and acute pain［J］.Drugs，2000，59(4)：957²980.