【关键词】 颈前路减压内固定 脊髓型颈椎病 康复护理
颈椎病为中老年人常见的骨科疾病，多因颈椎间盘退行性病变、老化及继发性改变，从而压迫颈髓、神经根或椎动脉引起一系列临床症状和体征。脊髓型颈椎病主要临床表现为单侧或双侧肢体无力、麻木以至行走活动困难，胸腰有束带感，严重者可致四肢瘫痪、大小便功能障碍，给患者的工作、生活、社交等方面带来困难，同时心理也产生不平衡状态。随着人们对健康问题认识的不断深化，有关脊髓型颈椎病治疗期间的一般护理已不能达到人们预期的康复需要。我院2002年6月至2006年10月，对脊髓型颈椎病加强了围手术期的康复护理，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2002年6月至2006年10月手术治疗脊髓型颈椎病48 例，男31 例，女17 例；年龄34～74 岁，平均54.7 岁。病程7个月～15年。所有病例均有不同程度的颈痛，肢体的肌力减退和活动障碍。
1.2 手术方法 前路颈椎间盘切除或椎体次全切除加自体髂骨植骨加钢板内固定(ORION钢板或ZEPHIR钢板)。
1.3 结果 本组采用Odom′s临床疗效评定，48 例中39 例得到随访，优良率达80％以上，本组无一例发生严重并发症，5 例术后发生咽喉疼痛、吞咽困难，3 例短暂声音嘶哑，经过对症处理10 d内缓解。
2 康复护理
2.1 心理康复指导 心理康复对机体的功能康复有积极的作用，而机体的功能康复为心理康复奠定了基础。脊髓型颈椎病因进行性肢体活动功能障碍和其他症状加重，保守治疗效果不显著，病程长，而且病人对该手术了解甚少，又由于脊柱外科手术的复杂程度较高，危险性较大，病人会产生各种各样的情绪反应，对手术的担心和术后恢复期望程度也不尽相同，大多心情紧张、焦虑。我们利用自己掌握的知识，根据病人的具体情况，如性别、年龄、文化程度等，用病人能理解的语言，耐心向病人介绍该疾病的病因、治疗过程、成功病例以及注意事项，安排好需要的费用，说明发挥自身潜能的重要意义，使患者保持最佳心理状态，达到心理康复与功能康复的充分协调。
2.2 术前康复护理
2.2.1 术中体位及术后卧位训练 a)训练术中卧位：患者仰卧位，肩部垫枕，使颈部呈后伸位并制动，直至能坚持1～2 h；b)训练术后卧位：仰卧位时枕不宜过高，侧卧位时头可略抬高，使颈与躯干保持一条直线不向任何方向偏离，并教会其翻身的方法；c)训练卧位大小便，以防术后因不习惯造成尿潴留和便秘。
2.2.2 气管食管牵拉训练 用一侧手四指将气管食管向非手术切口侧牵拉，另一手协助推移，牵拉要使气管食管过正中线，牵拉的时间每次10～20 min，逐渐增加至能耐受20～40 min，而且不发生呛咳。一般在术前3～5 d开始训练，注意不要过于用劲以免造成喉头水肿、疼痛，同时要禁烟，做好口腔护理，不吃刺激性食物，以防术中呛咳。
2.2.3 评估四肢肌力、感觉异常的平面、有无括约肌功能障碍及其他症状，并记录，为术后对比提供依据。
2.3 术后康复护理
2.3.1 呼吸道康复护理 颈椎前路手术中只有将气管、食管牵向切口对侧才能暴露椎体，而长时间受牵拉会造成气管、食管水肿，呼吸道分泌物增加，同时术中对脊髓的刺激也可使脊髓和神经水肿，呼吸肌麻痹以及术后切口疼痛或出血压迫等原因皆可使喉头水肿、痰液堆积、气管受压，随时可导致呼吸阻塞，引起呼吸困难、窒息、甚至死亡。故保持呼吸道通畅是护理工作中最关键的一步。a)吸氧。术后立即面罩或鼻塞吸氧，用多功能监护仪监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。待患者全麻完全清醒后鼓励咳嗽排痰，向患者及家属讲清咳痰的重要性，以得到积极配合。b)呼吸功能锻炼。加强营养的同时，协助病人呼吸功能锻炼，指导病人做有效咳嗽，练习腹式呼吸。咳嗽方法：咳嗽时将腹肌收缩，腹壁内缩，一次吸气，连咳三声停止，缩唇时将余气尽量呼尽。腹式呼吸方法：全身肌肉放松，静息呼吸，经鼻吸气，从口呼出，吸呼气要缓、细、均匀。呼气时，可见上腹部鼓起，吸气时内收，而胸廓保持最少活动幅度或不动，每天3次，每次10～15 min，熟练后增加次数和时间。这样训练可使肺通气量增加，有助于气体交换，改善全身氧供应情况［1］。c)术中对食管、气管的刺激，使病人常有喉头水肿、吞咽困难，这样进食尤其是老人极易发生误吸，加上喉上神经损伤也是前路手术常见的并发症之一，其损伤表现为进食特别是饮水时容易发生呛咳，因此术后应以半流食为主，慢慢吞咽，以防呛咳、窒息［2］。
2.3.2 术后特殊体位的护理 术后卧床休息，颈部制动，可用颈围护颈，按术前训练的方法指导卧位及翻身。
2.3.3 切口引流护理 经常巡视、观察创口渗血情况，注意切口周围有无肿胀，一旦发现血肿压迫，立即通知医生拆除颈部缝线，清除血肿。所有患者均放置负压引流，注意观察引流液的量、颜色、性质，保持引流通畅。若发现引流液较清澈或为淡红色液体，需高度怀疑脑脊液漏，此时应将切口负压引流改为普通引流，并去枕平卧，观察患者有无头晕、头痛症状，并立即通知当班医生处理［3］。
2.3.4 吞咽与进食 一般术后6 h开始给予半流质饮食，药物应研碎，逐步过度给予普食。对于一过性咽喉痛、吞咽困难者，给予雾化吸入、消炎止痛等处理，予以流食少量多餐或适当的静脉营养支持。
2.3.5 大小便护理 无括约肌功能障碍者大多能自行排尿，术后尿潴留者，给予持续导尿，便秘者要调节饮食结构，必要时给予缓泻剂。
2.3.6 休息与活动 若病情稳定，术后24 h可在颈托保护下半卧位或坐位，以减少颈部水肿、出血，改善呼吸，有利进食，72 h后可下床活动。
2.3.7 神经系统评估 术后要全面、认真、详细、精确的评估神经系统，严密观察病人四肢感觉及运动情况。观察的方法：a)触摸病人四肢，让病人活动双手双脚，检查其四肢的感觉及运动是否存在；b)留置尿管者，牵拉尿管检查其膀胱是否有感觉。因为任何脊柱外科手术都有可能意外地损伤相应的髓节，造成四肢及膀胱感觉、运动的不同障碍，甚至全部丧失。对术后有排尿障碍的患者，排除因卧床、使用导尿管、麻醉剂引起的因素外，考虑相应的神经损伤，立即报告医生，并做及时处理。
2.3.8 预防可预见性并发症 a)防止泌尿系统感染结石，鼓励病人多饮水，留置尿管者，保持尿管引流通畅，尿袋低于膀胱区，保持尿道口清洁。b)压疮的预防，卧气垫床，避免皮肤长时间受压，及时处理大小便，保持床单清洁、干燥、平整无碎屑，皮肤清洁干燥。
2.3.9 障碍肢体的功能锻炼及护理 术后肢体功能锻炼旨在增强肌力，提高活动力，调整活动的协调性，改善全身机体状态。a)评估术后肢体的肌力、感觉运动能力改善情况，根据存在的问题进行护理诊断，制定功能锻炼计划；b)手功能锻炼。脊髓型颈椎病脊髓受压损害后，可造成脊髓病手(指间肌麻痹，致手指并拢及握拳障碍)［4］，因此主要锻炼手的捏与握的功能。方法有：(a)拇指对指练习；(b)手握拳然后用力伸指；(c)分指练习外展内收，用手指夹纸；(d)揉转石球或核桃；(e)捏橡皮球或拧毛巾。以上方法每日可练习3～4次，每次20～30 min；c)步行锻炼。病情许可可早日下床活动，但须专人看护，活动量以不疲劳为度。
2.4 出院康复指导 a)术后颈围护颈3个月，防止颈部过度活动；b)继续手功能锻炼，方法同术后，并做四肢、颈部按摩，进一步进行较精确的活动训练，如写字、做针线活、织毛线等；c)保持正确的姿势，伏案时间长，每隔2 h活动颈部1次；d)睡眠时枕头高低适宜，颈肩要防止着凉；e)术后颈椎植骨块临床愈合后，开始进行颈部功能锻炼。方法：(a)颈部左右前后旋转，旋转时颈部肌肉必须在紧张的状态下进行，不宜过于松弛［5］，每天15～30 min；(b)用手掌鱼际肌分别顶住头部前后左右，头手对抗，每次10 min，每天3次。
3 结 论
脊髓型颈椎病围手术期的康复护理较一般护理更加广泛，既包括使疾病减轻或痊愈的护理，还包括对患者机体功能的重建护理。本组手术治疗患者术后情况表明，患者的心理康复与躯体康复同样重要。强化训练患者术前、术中、术后的体位和手术耐受能力及术后活动能力，积极预防了并发症，提高了生活质量，是康复护理的重要内容。我们认为，康复护理必须贯穿整个围手术期，忽略任何一个环节均可影响其康复效果。
参考文献
［1］郭春燕，陈书勤.颈前路减压围手术期的呼吸指导与护理148例［J］.实用护理杂志，2003，19(2)：23.
［2］王惠琴，汪四花，林芬.34例颈椎前路手术早期并发症的观察与护理［J］.中华护理杂志，2006，41(10)：887889.
［3］苏丽萍，郑文痫，黄孔阳，等.无骨折脱位型颈髓损伤的围手术期护理56例［J］.中国实用护理杂志，2005，21(2)：4142
［4］杜克，王守志.骨科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，1995：740743.
［5］卓大宏.中国康复学［M］.北京：华夏出版社，1990：882884.