作者：张成亮 盛威忠 陶铁成 黄林海
【摘要】 目的 探讨锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位并发症的原因及其防治措施。方法 对应用锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位产生并发症的25 例病人资料进行回顾性分析。结果 25 例患者共发生7种并发症，与钩钢板直接相关的并发症有肩痛、应力性骨折、脱钩、半脱位。结论 大多数并发症可以预防，正确手术和内固定置入及合理功能锻炼是预防并发症的关键。
【关键词】 锁骨远端骨折 肩锁关节脱位 钩钢板 并发症
锁骨钩钢板(cavicular hook plate，CHP)治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位能提供良好的复位和牢靠的固定，具有操作简便、手术创伤小、允许早期肩关节功能锻炼等优点，其手术效果满意，并发症相对较低［1］，被临床广泛应用。我院自2004年1月至2008年1月应用CHP手术治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位共158 例，其中有25 例出现各种并发症，发生率为15.8％。现就与CHP直接有关的并发症进行总结，分析并发症产生的原因及预防措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组158 例，男性89 例，女性69 例；年龄16～79 岁，平均34.2 岁。左侧71 例，右侧87 例。受伤原因：交通伤88 例，跌伤56 例，砸伤14 例。开放性损伤6 例，闭合性损伤152 例。锁骨远端骨折：Neer Ⅱ型54 例，Neer Ⅲ型29 例；肩锁关节脱位：Tossy Ⅱ型48 例，Tossy Ⅲ型27 例。均采用AO/ASIF钩钢板固定。
1.2 治疗方法 颈丛麻醉，切口自锁骨中点沿锁骨前缘至肩峰后外侧，显露锁骨骨折端或脱位的肩锁关节，若喙锁韧带断裂，给予修补缝合。清除肩锁关节腔内破碎软骨，直视下将锁骨远端骨折复位。钢板根据锁骨形态进行预弯，将钢板钩插入肩峰后下方(注意紧靠肩峰骨皮质插入，使其位于肩峰骨与骨膜之间)。近端下压钢板与锁骨紧贴，使肩锁关节复位。拧入螺钉，修补肩锁韧带及肩锁关节囊。术后一般不需要外固定，3 d后即可开始肩关节功能锻炼。
2 结 果
158 例患者均获得随访，随访时间3个月～3年。术后钢板取出时间为4～14个月，平均8个月。钢板取出后肩关节功能采用Constant Murley标准［2］评分，平均为89分。临床均治愈，但治疗过程中25 例患者出现一种或多种并发症。其中一般性并发症有：伤口感染2 例，骨折延迟愈合3 例，内固定松动2 例；与CHP直接相关的并发症有肩痛19 例，应力性骨折2 例，脱钩1 例，肩锁关节前方半脱位1 例。
3 讨 论
3.1 CHP相关并发症的原因
3.1.1 肩痛、异物感 19 例患者在术后出现肩峰部疼痛或异物感，肩痛以活动时明显，尤其是做外展或上举动作时。分析其原因有以下几点：a)钢板远端的钩形部分过长突出于皮下，刺激皮肤引起疼痛；b)肩关节、肩锁关节及胸锁关节都是联合关节，特别是肩关节外展时伴有肩胛骨的外旋，虽然CHP的钩部为光滑设计，但在肩关节外展时会发生尖钩和肩峰骨膜的摩擦，造成疼痛［3］。在取出CHP时发现拔出远端尖钩时会有滑囊液流出，钩尖端有明显的磨损［4］，考虑尖钩在局部摩擦软组织引起水肿并形成滑囊或因钢板形成的异物反应造成，这些症状在取出钢板后均消失；c)术中锁骨远端显露不清，误以为骨折断端为肩锁关节，尖钩自断端插入或尖钩误插入肩锁关节。钢板钩太偏前造成肩峰下撞击［5］；d)肩锁关节内碎骨片、软骨盘残留导致创伤性关节炎，产生慢性疼痛；e)患者年龄偏大或合并肩周软组织损伤较重，软组织损伤后渗出、黏连且未能进行有效的功能锻炼而出现不同程度的肩周炎；f)内固定不够坚强，过分依赖于外固定，关节功能锻炼延迟；g)应力性骨折或脱钩。
3.1.2 应力性骨折 由于钢板的钩端被牢靠的放置在肩峰后下方，近端下压使钢板与锁骨紧贴，此时产生的应力会使肩峰上抬，术后活动时产生的应力会由肩峰沿钢板传导至锁骨。肩锁关节正常状态下存在微动，CHP固定后，肩锁关节的微动受到限制，尤其当肩外展或上举超过90°时，从而导致功能活动时产生的剪切应力沿肩锁关节向锁骨延伸，在CHP最内侧的螺钉部位产生过大的应力集中。CHP利用杠杆原理将肩锁关节维持在复位位置，并在锁骨远端产生持续而稳定的压力，正是由于这种杠杆的存在，钢板最内侧1枚螺钉处存在着较大的向上提拉应力，且为钢板与骨交界处，故此处相对薄弱。尤其当钢板预弯程度不够时，这种应力更大。由于CHP的牢靠固定，肩锁关节微动的丧失使得肩胛骨、肩锁关节、锁骨和钢板成为一个整体，无法分散肩关节活动时产生的各种应力，每次肩关节活动时应力就会沿钢板传导至钢板最内侧1枚螺钉处(相对薄弱部位)，长期反复轻微的致伤力导致应力集中，最终发生骨折。喙锁韧带断裂后，肩锁关节在垂直方向存在强大的提拉应力，在水平方向上存在强大的剪切应力，若不予修复，应力将由CHP承担，并向锁骨传导，诱发应力骨折。钢板螺钉少于4枚，且均穿透了双侧骨皮质，钢板近端应力集中明显，使末位螺钉处骨强度明显下降，因此在此部位易发生再骨折。
3.1.3 肩峰骨折及脱钩 CHP的作用原理是将锁骨向上移位的应力通过钢板钩传递到肩峰，肩锁关节脱位或锁骨远端骨折复位时，需将上翘的锁骨下压，下压力量越大，钢板钩传递到肩峰的上翘力量越大，致肩峰磨损，反复磨损将导致骨折及钢板钩脱出。CHP固定后出现对肩峰、锁骨及周边软组织的机械蚀损、内固定松动及刺激，瘢痕愈合的抗拉力性能差，以致钢板去除后脱位复发。
3.1.4 肩锁关节前方半脱位 用CHP可以很好地纠正肩锁关节的上下脱位，但并不能控制横向移位。因肩峰的解剖形态为肩胛冈外端向前外方延伸而形成的穹隆形骨性突起，所以CHP插入时后方有肩峰的阻挡，但前方只有软组织的阻挡，所以容易发生偏前进而导致关节前方半脱位［6］。
3.2 预防并发症的措施 a)锁骨骨折最严重的并发症为臂丛神经损伤，术前仔细检查排除和术后观察预防骨痂增生压迫臂丛出现症状。Kitsis［7］ 曾报道8 例锁骨骨折后臂丛损伤的患者，其中3 例骨折不愈合，断端增生导致臂丛受压，5 例骨折畸形愈合后出现臂丛损伤症状。上钢板螺钉时一定要参照锁骨厚度，使用限深钻头，螺钉的长度以刚好穿过对侧骨皮质为宜，以免损伤锁骨下血管神经及胸膜。b)开放性骨折要早期彻底清创，严格遵守无菌操作技术，早期使用广谱抗生素。c)在放置CHP时术中只剥离锁骨远端上方的骨膜，有限显露骨折断端，根据伤情放置引流条，防止术后局部血肿形成。d)肩锁关节必须显露清楚，固定前要将碎裂软骨盘及嵌入组织彻底清除干净，以防发生创伤性关节炎。e)术中仔细操作，充分显露肩锁关节后缘，将尖端钩插入肩峰后下方(注意紧靠肩峰骨皮质插入，使其位于肩峰骨与骨膜之间)。术中C型臂X线机透视如发现肩锁关节间隙消失或变窄，应警惕关节前方半脱位。f)选择CHP时应注意钩突的长度，过长可能会突出于皮下，既影响美观又影响肩关节外展功能。g)锁骨远端骨折块必须能使螺钉固定于钩钢板上，以免术后早期活动使骨折断端间产生微动，导致骨折延迟愈合或骨不连。h)CHP设计上钩状部分的高度并不是个体化设计，在安置钩状部分时有些钩钢板不能与锁骨很好的贴合，需要较大角度的塑型，并且在锁骨S型转折部位也需要预弯。必须有好的塑形，才能维持良好的解剖位置，避免发生应力性骨折或脱钩。i)对于TossyⅢ型肩锁关节脱位患者，应同时行肩锁韧带及喙锁韧带的修复，若韧带损伤严重，应行喙锁韧带重建，以避免在去除内固定后出现再脱位。j)术后早期功能锻炼无疑有利于肩关节功能恢复，但过早期及过大幅度的肩关节活动也是加重局部损伤的因素。故术后2周内切勿过度外展或上举肩关节，避免钢板最内侧的应力积累，应根据X线片骨折愈合情况，进行功能锻炼并逐渐加强。k)骨性愈合后近早取出内固定物。对锁骨远端骨折者，由于是松质骨骨折，愈合时间一般约4～5个月，故5个月后可拆除；对肩锁关节脱位伴喙锁韧带断裂者，韧带愈合需75 d左右，故2～3个月可拆除内固定［8］。
参考文献
［1］郭德亮，郭升玲，刘光军，等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位［J］.实用骨科杂志，2005，11(4)：305²306.
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［3］Nadarajah R，Mahaluxmivala J，Amin A，et al.Clavicular hook²plate：complications of retaining the implant［J］.Injury，2005，36(9)：681²683.
［4］韩纲，梁雨田，唐佩福，等.AO锁骨钩钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的随访研究［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(2)：123²126.
［5］李自超，瞿科斌，衡孝来，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位［J］.实用骨科杂志，2006，12(4)：333²335.
［6］盛韶山，赵红梅.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术后前方半脱位［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(2)：156²157.
［7］Kitsis CK，Marino AJ，krikler SJ，et al.Lata complications following clavicular fractures and their operative management［J］.Injury，2003，34(1)：69²71.
［8］余沛堂，俞伟，严建武.锁骨钩钢板内固定后再骨折分析［J］.临床骨科杂志2004，7(2)：189²190