【关键词】 肱骨干骨折 前内侧安置 钢板内固定
肱骨干骨折是骨科的常见疾病，目前手术治疗方法包括加压接骨钢板、交锁髓内钉和锁定钢板内固定。交锁髓内钉和锁定钢板内固定由于价格高在基层推广较为困难，加压钢板内固定是一种较为成熟的手术方式，但亦有一些并发症。我科经实体解剖和临床观察发现肱骨前内侧无肌肉附着，骨面较为光滑平直，钢板不需矫形可直接安放，术中不需游离长段的桡神经，神经损伤机会少，术后经功能锻炼均取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例35 例，男27 例，女8 例；年龄18～55 岁，平均35.5 岁。根据AO分型分类，A型5 例，B型19 例，C型11 例。摔伤 15 例，车祸伤20 例。骨折类型：多段骨折2 例，长斜形骨折10 例，长段粉碎性骨折8 例，横形骨折和短斜形骨折15 例。肱骨中下段骨折21 例，肱骨中段骨折14 例。其中骨折端卡压桡神经3 例，余均无神经血管损伤。
1.2 手术方法 本组病例于伤后4 h～7 d 手术。采用仰卧位臂丛神经阻滞麻醉。肱骨中段和中下段骨折沿肱二头肌外侧缘偏内侧1 cm弧形切口，向近端延长达三角肌前缘，向远端延伸达肘窝前缘中点处。依据骨折情况选取切口长度，切开深筋膜，将皮瓣牵向两侧，可以清楚地解剖出肱二头肌的外侧缘，紧贴肱二头肌外侧缘向深层解剖，将肱二头肌牵向内侧，先显露肱骨的前缘，后沿骨膜下显露肱骨骨折两断端。肱骨中段骨折可直接向前内侧分离，不需显露桡神经；肱骨中下段骨折，可先在切口下端肱二头肌、肱肌与肱桡肌之间的间隙内找出小段桡神经作为标识，后再沿肱二头肌外侧缘向深层解剖，更为安全。将上臂外旋，肱二头肌牵向内侧，则很容易暴露肱骨前内侧缘，复位后将钢板置于肱骨前内侧，因肱骨的前内侧面无肌肉附着，且无桡神经经过，故钢板很容易安放。以持骨钳临时固定后，逐一钻孔、攻丝螺钉固定。肱骨干的横形骨折或短斜形骨折可使用4.5 mm的AO加压钢板；对于长斜形和螺旋形骨折可使用同样的钢板但不用加压螺钉技术，形成中和钢板即可；对粉碎性骨折可用较长的钢板，骨折两端最少各需2枚骨皮质螺钉固定才能达到稳定固定的要求。术后常规抗感染，对症治疗，2～3 d伤口疼痛缓解后开始功能锻炼。定期复查X线片，患侧肢体使用前臂吊带防止上臂早期负重，确定有骨痂生长后开始上臂适当加压锻炼，以促进骨折生长。术后1年骨折愈合后行内固定物取出术，手术取原切口入路，不必显露桡神经可直接取出内固定物，无桡神经损伤的担忧(见图1～2)。
图1左侧肱骨骨折术前X线片 图2左侧肱骨骨折术后X线片
2 结 果
本组33 例骨折愈合时间为12～32周(平均18.2个周)，末次随访时，肩关节前屈125°～135°(平均129°)，后伴30°～40°(平均36°)，外展75°～90°(平均85°)；肘关节屈曲135°～150°(平均146°)，后伴－5°～0°(平均－1°)。3 例术前桡神经卡压功能障碍者，经神经探查松解复位固定，3个月后神经功能均恢复。本组获得12～25个月的随访(平均15.3个月)，术后2 例患者因过早活动导致固定钢板断裂，更换钢板加植骨后骨折愈合。无医源性桡神经损伤发生。肩关节功能按Neer评分［1］：优34 例，良1 例；肘关节功能按HSS评分［2］：优33 例，良2 例。
3 讨 论
3.1 肱骨干骨折的治疗现状 肱骨干骨折约占全身骨折的1.2％［3］，大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术治疗。对于保守治疗不能达到满意的对线对位，合并肢体损伤需要早期活动及伴有神经血管损伤的患者，可采用手术治疗。由于保守治疗存在一些问题，目前手术治疗的适应证有逐渐扩大的趋势［4］。
目前较为常用的手术方式包括加压接骨钢板、交锁髓内钉和锁定钢板内固定。交锁髓内钉和锁定钢板内固定由于价格昂贵和手术技术要求较高，在基层医院推广较为困难；传统普通加压钢板内固定仍然作为首选的治疗手段在基层医院大量应用。罗先正等［5］认为，对于肱骨干骨折最理想的内固定方法是钢板固定，钢板固定治疗肱骨骨折的愈合率接近100％。顾龙殿等［6］报道，钢板固定较带锁髓内钉固定治疗长管骨骨折术后出现骨痂时间和骨折完全愈合时间均早。桡神经的医源性损伤和骨折不愈合是其常见的并发症，如何减少并发症是改进手术方式的重点。
3.2 肱骨干骨折钢板前内侧安置的解剖学特点 我科近年来结合临床骨骼标本和术中临床观察发现肱骨干中段以下横切面为近似三角形，分为前内侧面、前外侧面和后面。前内侧比较平坦光滑，无肌肉止点附着，而外侧缘有三角肌粗隆。术中如将钢板置于外侧常需将钢板塑形，使钢板和肱骨外侧面贴服较为困难，而肱骨前内侧不需塑形钢板即可直接安置。
桡神经走行肱桡肌和肱肌之间，在外侧安置钢板时必然对桡神经产生较多的骚扰，容易出现医源性的损伤，造成不必要的麻烦。田小武［7］报道医源性桡神经损伤的发生率高达33.3％。黄耀添等［8］统计一组医源性周围神经损伤者，桡神经损伤居第1位，占39％。而在前内侧安置钢板时，只需在切口下端肱二头肌、肱肌与肱桡肌之间的间隙内找出小段桡神经作为标识，再沿肱二头肌外侧缘直接到达肱骨，沿肱骨骨膜下显露骨折两断端。其优点在于：a)术中不必解剖游离长段的桡神经，对桡神经的血液供应不产生影响；b)手术中对桡神经骚扰小，钢板置于前内侧，桡神经被卡压在钢板下的机会大大减少，术中对桡神经的牵拉基本可避免；c)桡神经与钢板不直接接触，有肌肉组织相隔，屈伸肘关节时桡神经不与钢板相摩擦，功能锻炼时不会造成桡神经激惹性损伤；d)二期取钢板时可不显露桡神经，手术更加简单。本组病例均未发生桡神经的医源性损伤。
3.3 手术方式的特点 在压应力状态下，肱骨的前外侧或后方是张力侧，因而AO钢板放置的生物力学原则是钢板通常置于肱骨的前外侧或后方。实际上，肱骨的张应力相当低，可不遵循张力带固定原则［9］。肱骨骨折后由于重力作用，肱骨承受更多的是拉伸应力，因此前内侧钢板内固定符合生物力学的原则。
我科以往将钢板放于肱骨外侧，由于肱骨外侧有三角肌止点，外侧面不光滑，术中必须将钢板塑形才能安放，使用持骨钳或三爪固定器对骨折端行临时固定常较为困难。由于钢板塑形后无法与肱骨外侧完全帖服，螺钉固定后，容易出现骨折端对位不佳。将钢板置于前内侧缘有以下优点：a)肱骨前内侧面光滑平直，钢板不需再塑形即可安放，使用持骨钳临时固定非常方便；b)术中不必担心牵拉卡压桡神经，且在外侧无钢板遮挡，可直接观察骨折端的对位情况，钢板固定情况明显好于钢板在外侧安放；c)粉碎性骨折时可将较大碎骨片分别用螺钉固定于两骨折端，先将近侧钢板以1枚螺钉固定，再将骨折远端复位后逐个螺钉固定，常能得到较好的临时固定；d)由于操作更为简便，手术时间明显缩短。经统计我科外侧钢板内固定时间平均为1.8 h，前内侧钢板内固定时间平均为1.2 h。
3.4 防止骨折不愈合的措施 良好的血液供应是任何组织生长及愈合的必备环境，术中应做到有限骨膜剥离和微创，最大限度地减少对骨折处血液供应的破坏。本组病例中有2 例出现钢板松动现象，均为患者早期活动及未合理使用前臂吊带所致。肱骨骨折经手术治疗后3周患者自觉疼痛明显好转，多自行放弃前臂吊带，上肢重量形成骨折端的分离力量，容易出现骨折不愈合。因此我们要求患者术后延长前臂吊带的使用时间，并适当增加前臂的推压锻炼，以促进骨折愈合。粉碎性骨折患者应推迟上肢负重及功能锻炼的时间。术后定期复查，根据骨折粉碎程度及骨折愈合情况及时指导术后功能锻炼，可获得良好疗效。
参考文献
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