作者：彭文成，刘玉平，张如平
【摘要】 目的 探讨经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术中的手术配合和护理要点。方法 回顾性分析56例经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术中的护理配合过程，总结术中配合技巧以及护理体会。结果 56例手术顺利，Ⅰ期结石清除率为94.2%。术中无意外事故及并发症发生。结论 术中有效的护理配合是保证手术顺利进行的关键之一。
【关键词】 肾结石;经皮肾镜;超声碎石取石术;手术配合;体会
气压弹道联合超声碎石清石系统结合经皮肾镜是治疗肾结石的一项微创新技术，该项手术具有损伤小、恢复快、术后并发症少、碎石效力强的优点。2009年11月—2010年5月我院采用经皮肾镜超声气压弹道碎石清石术治疗肾结石患者共56例，疗效满意，现将手术护理配合技巧总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者共56例，男32例，女24例，年龄35～77岁，单侧肾结石39例，双侧肾结石17例。术前常规行B超泌尿系X线片(IVP+KUB)检查，复杂性结石行螺旋CT三维重建。41例患者肾结石直径大于2.5 cm，26例伴有不同程度的肾积水。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 全麻后将患者安置为膀胱截石位，协助术者逆行插入F5或F6型输尿管导管至患侧肾盂，并将其固定在尿管上防止导管术中脱落，导管尾端接生理盐水持续滴注造成人工肾盂积水。
1.2.2 建立皮肾通道 患者改俯卧位，腹部垫高，在第12肋下或第11肋间，腋后线与肩胛线之间，用18G穿刺针在B超实时监视下穿刺进入目标肾盏，有落空感或有尿液流出证实穿刺成功。然后引入软头导丝，退出穿刺针，在导丝引导下用筋膜扩张器从F8～F16依次扩张，建立16F微造瘘通道，在微造瘘通道上用套叠式金属扩张器进一步扩张，扩张至21F后推入24F镜鞘，使用24F标准通道肾镜进行碎石清石。
1.2.3 碎石方法 采用标准经皮肾镜，在灌注泵的冲洗下，保持术野清晰，寻找结石，根据术中情况灵活应用碎石系统。①一般先用气压弹道碎石将大结石击碎成若干0.5～1.0 cm小结石，再改用超声碎石将小结石进一步粉碎并吸出到收集器中。②直径小于1 cm的结石可直接用超声探针边粉碎边吸出体外。③如遇盏颈口狭窄的肾盏结石，无需肾镜进入，只将碎石探针伸到盏内进行碎石清石即可。如肾盏腔很大，应行盏颈扩张或切开，使引流通畅。④穿刺后如遇肾内积脓，可采用超声吸附装置清除脓液或脓栓，在无压或低压冲洗下粉碎并清除结石，以减少细菌逆流进入血液。⑤在术中还应注意调节液体灌注的速度，始终保持液体灌注量与吸附间的压力平衡。检查各盏有无结石残留，术毕放置肾造瘘管及F6DJ管行内支架引流[1]。
2 结 果
所有患者通过Ⅰ期和Ⅱ期碎石，均成功取净结石，术后1周复查无结石残留，Ⅰ期结石清除率为94.2%。手术时间0.5～1.8 h，出血量60～350 ml，肾造瘘管留置时间3～6天。无一例患者因术中器械原因或配合不到位而延长手术时间以及出现严重并发症，术后患者均恢复良好，住院时间6～13天。
3 讨 论
经皮肾镜超声气压弹道碎石取石术因具有安全及患者创伤小、痛苦轻、住院时间短、术后康复快、高危患者能耐受等优点，成为治疗肾结石的常用术式。但此项手术操作较为复杂，对手术护士的要求也较高，术中器械护士和巡回护士的密切配合是手术成功的关键之一[2]。
3.1 护理配合
3.1.1 心理护理 由于该手术是一项新技术，患者对此缺乏了解。巡回护士术前1天应访视患者，主动介绍手术的相关步骤及注意事项，同时让患者了解手术的先进性和安全性，使其增强信心，从而以良好的心态接受手术。
3.1.2 体位训练 患者在手术过程中因分别要采取截石位和俯卧位，特别是俯卧位，术后可能因固定体位时间过长出现关节肢体不适。所以在术前必须向患者说明采取该体位的必要性，同时指导患者术前练习，尽可能延长手术耐受时间，减少术后不适。
3.1.3 设备的设置 专科器械准备：输尿管硬镜、肾镜、膀胱镜、鳄鱼嘴取石钳、冷光源、摄像系统、微电脑灌注冲洗泵。B超机(C型臂X线机)、斑马导丝、软头导丝。18号肾穿刺针，F8～F16筋膜扩张器及配套剥皮鞘。F4～F7输尿管导管和推管，F16肾造瘘管(或F20 T形管替代)，超声碎石机，气压弹道碎石机。超声探针、弹道探针、套叠式金属扩张器。
将气压弹道与超声两种能源的碎石探针以及负压吸附系统结合在一起，常用直径3.3 mm超声碎石探针和1.0 mm弹道碎石探针组合，负压吸引泵工作压力-0.2～-0.4 bar，两种碎石能源也可以单独使用。应用中一般将气压弹道能量设为80%～100%，频率设为8～12 Hz，超声能量设置为40%～80%，B空比(单位时间内脉冲输出时间所占比例)设为50%～70%。
常用药物准备：如止血芳酸、地塞米松、亚甲蓝等。
3.1.4 术中护理配合 消毒铺巾后，护士应将各仪器摆放到位，调试成功后连接各种导管。巡回护士应根据患者结石情况与医生的要求将压力冲洗泵压力调至合适大小，随时调节超声机能量和气压弹道碎石机能量，同时保证负压吸引和灌洗液通畅。应注意随时向灌注泵内加入生理盐水避免灌注管走空，并保持操作视野清晰。严格执行无菌技术，术中严密观察各项生命体征，如有异常随时报告术者和麻醉医师。
3.1.5 术后回访 手术结束和护送途中，应妥善保护肾造瘘管，防止在过床和搬运时脱出，与病房护士做好各项交班。同时指导患者及家属经常观察肾造瘘管及留置尿管内引流液的色、质、量，有无胸疼、腹痛、腹胀等症状，如有异常应及时与病房护士、医生联系。指导患者术后卧床休息1天，无明显出血即可下床活动，若有出血则应延长卧床时间，但可适当床上活动，预防下肢静脉血栓形成。
3.2 护理体会 泌尿外科腔镜属精密仪器，仪器设备处于最佳状态是保障手术顺利进行的重要前提，因此配合手术的护士不但应有常规手术经验，且必须熟练掌握该类手术的设备及器械，以及如何消毒保养和正确的使用方法，充分了解手术过程，做到心中有数，以及有计划、有步骤地完成手术的配合工作[3]。
3.2.1 充分的术前准备是手术顺利完成的保证 术前1天巡回护士准备手术器械消毒时，应再次检查手术所用的器械和物品是否齐全，机器是否处于良好备用状态。选择能系统了解该手术的要求和操作程序，熟练掌握手术器械性能、使用原理及操作方法和具有一定故障排除能力的专科护士。
3.2.2 术中灌洗液的冲洗是保证手术视野清晰的必要条件 应注意灌洗液的温度，一般控制在接近人体正常体温为宜。术中应减少冷光源、气压弹道碎石机、超声碎石机等所有仪器无效工作时间，开机时能量均遵循从小到大原则，结束时调至最小再关电源。术中要注意镜面的保护，防止锐器碰伤镜面。由于肾镜器械比较长，手术过程中，手术护士应随时提醒术者，避免头部或其他任何未消毒的部分与肾镜器械接触，以免污染。同时备好开放手术的器械和用物，便于随时进行开放手术的配合。
3.2.3 术后器械的清洗和保养 ①器械清洗前一定要打开各关节和螺丝，将所有可拆卸部件全部拆开清洗。②术中所用仪器应实行专人管理，最好放在防尘、防潮、通风的橱柜，以提高仪器的使用寿命。③光纤不能折叠，术后将其环形盘放，环形直径大于15 cm。肾镜禁超声清洗、禁烘干处置。
总结我院56例经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术中的护理配合，深刻体会到术前充分准备，术中积极配合，术后注意特殊仪器的消毒和保养是手术成功的关键。腔镜技术是一种互相配合的技术，手术过程中分工细化，符合护理专业性的理念[4]。
参考文献
[1] 陈明，徐丹枫，崔心刚，等.B超引导下经皮穿刺肾镜碎石术的临床应用[J].山东医药，2010，50(10):78-79.
[2] 唐媛，冯湛华，彭玲.B超引导经皮肾镜取石术围手术期的观察与护理[J].护理实践与研究，2009，6(6):108-110.
[3] 陈雪莉.经皮肾镜气压弹道及超声碎石术35例护理配合[J].齐鲁护理杂志，2009，15(8):68-69.
[4] 徐建芳.腹腔镜手术的手术室护理配合体会[J].腹腔镜外科杂志，2010，15 (3):195，198.