作者：陈庠仑，郑淑媛，马树强，沈启莹，邱华文
【摘要】 目的 改进闭合性跟腱断裂的手术和制动方法，减少并发症。方法 跟腱内侧小切口，显露并对合断端，使用克氏针、钢丝自制矩形框架，远离断端经皮固定，稀疏、平顺缝合断端，术后踝关节休息位有限制动。结果 获得随访的39例，采用Amer-Lindholm评定标准，优34例(占87.18%)，良5例(12.82%)。未发生术后再断裂、皮肤及肌腱坏死、深部感染等并发症。结论 使用矩形框架，小切口修复闭合性跟腱断裂，术后踝关节休息位制动是一种较好的闭合性跟腱断裂治疗方法。
【关键词】 跟腱断裂;手术;休息位
Abstract： Objective To improve the surgical techniques of closed Achilles tendon ruptures and mode of activity restraint and to reduce the incidence of complications. Methods A small incision was made medial to Achilles tendon so as to reveal and rearrange the ruptured ends for end-to-end anastomosis. Kirschner wire and steel-wire were used to make steel-wire rectangular framework with percutaneous fixation away from the distal ruptured ends， which were sutured with sparsity and smoothness. Postoperative activity restraint of the ankle joint was prescribed with rest position. Results Postoperative follow-ups of a total of 39 patients showed 34 patients (87.18%) were rated as excellent and 5 patients (12.82%) were rated as good， according to Arner-Lindholm rating system. There were no complications such as re-rupture， skin or tendon necrosis or deep wound infection. Conclusion A good treatment for closed Achilles tendon ruptures is exemplified by the use of rectangular frame with minor incisions and activity limitation of the ankle joint with rest position after operation.
Key words: rupture of Achilles tendon; operation; rest position
跟腱断裂是一种常见损伤，由于跟腱及其周围组织解剖生理的特点，损伤后不易修复和愈合，并发症多。笔者自1996年2月—2008年4月使用克氏针自制矩形框架，小切口修复跟腱断端，术后采用踝关节休息位有限制动，治疗46例，39例获得随访，效果满意，分析报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组自1996～2008年间获得随访的39例，男32例，女7例;年龄15～51岁，平均34.7岁，左侧21例，右侧18例， 受伤到手术时间3～8天。损伤原因：球类运动受伤16例，急跑受伤8例，跳跃受伤7例，劳作及生活伤5例，殴斗受伤3例。
本组病例全部为新鲜的闭合性损伤，没有跟腱挛缩、坏死，由于手术方式的改良，断端基本无需修剪，因而无跟腱缺损病例。跟腱断裂部位为跟腱附着点上2～6 cm的肌腱部。损伤类型为横断12例，马尾状撕裂27例。开放性损伤、肌－腱移行处及跟腱附着点处断裂均不在本组范围。
1.2 方法
腰麻或硬膜外麻醉，患者取俯卧位，跟腱内侧缘切口长2 cm，锐性切开不作层次间剥离，显露并对拢跟腱断端，将1.5 mm克氏针折弯呈“Π”，两臂前端斜剪成尖端，将两尖端自跟腱外侧，经皮穿过跟腱断面中心自跟腱内侧皮肤穿出，框架的两臂穿过肌腱处距断端至少1 cm，剪去克氏针两臂多余部分，断端折弯后用细钢丝缠绕扭结，形成矩形框架。用3-0可吸收缝线稀疏缝合跟腱。
术后轻度屈膝、踝关节休息位长腿石膏托固定，踝关节有限活动；4周后拔除克氏针框架，短腿石膏托继续固定踝关节于休息位，并练习膝关节活动；6周后拆除石膏托，不负重练习踝关节屈伸及小腿肌力，8周后拄拐下地练习行走，12周后弃拐逐步恢复日常生活，避免剧烈运动6个月。
2 结果
获得随访39例，失访7例。随访时间6个月～3年，平均1.2年。采用Amer-Lindholm评定标准，优34例(87.18%)，良5例(12.82%)。未发生术后再断裂、皮肤及肌腱坏死、深部感染等并发症。
3 讨论
跟腱断裂手术疗效与手术方法、术后制动及功能锻炼有关，笔者通过改进手术方式和术后制动方式取得较好效果。尽管有学者认为跟腱手术存在切口并发症问题，但大多数学者认为手术是治疗跟腱断裂的最佳选择［1］，传统的跟腱修复方法要求吻合处无张力缝合，术后采取屈膝跖屈位石膏制动，跟腱吻合处在无张力条件下愈合。矛盾的是为防止跟腱粘连和关节僵硬，跟腱吻合处又必须承受张力牵拉进行早期功能锻炼，结果是术后并发症居高不下，影响踝关节功能的恢复及临床疗效。其中跟腱再断裂的发生率国外报道为4％～11％［2］， 郭天林等［3］报道为9.8％；另有为数不少的跟腱粘连和踝关节僵硬病例，都与术后制动体位、时间及功能锻炼有重要关联。
早期跟腱张力有利于跟腱愈合。跟腱愈合分为炎症期、修复期、塑形改造期。在跟腱断裂后有持续24 h的炎症期，其后很快便进入修复期，6周以后进入塑形改造期。在跟腱修复期，机械刺激精确调节多种愈合因素，促使跟腱发生新的适应性力学生物学组织重建，跟腱断裂术后制动将使得跟腱处于“闲置或失用”状态，若将这种状态持续到塑形改造期或以后，可能对跟腱的愈合带来负面影响。
早就有学者认为要想得到较理想的疗效必须在早期把断裂的跟腱部位处于适当的张力之中，并结合运动练习可提高跟腱血管化程度，增加成纤维细胞聚合素，调节跟腱胶原纤维排列、瘢痕组织吸收，恢复跟腱的生物力学特性［4-5］。迄今为止，对跟腱(肌腱)松弛状态下促进其愈合方面的研究比较多，而对于机械刺激促使跟腱愈合机制的临床研究报告却罕见。
我们采取术后屈膝15°～30°，踝关节休息位长腿石膏托固定，1周后急性炎症反应消退；解除部分踝关节周围绷带，在休息位石膏保护下主动跖屈活动，放松后自行回复休息位，防止跟腱粘连和关节僵硬。4周后跟腱初步愈合，可承受一定张力，拔除克氏针框架，短腿石膏托继续固定踝关节于休息位，练习膝关节伸屈和踝关节跖屈活动；6周后跟腱基本愈合，拆除石膏逐渐增加功能练习及活动量。
踝关节休息位的取得：踝关节休息位并不是一个固定的体位，由于牵拉跟腱使踝关节跖屈的主要动力肌－腓肠肌内、外侧头分别起于股骨内、外髁后方，膝关节的位置不同，踝关节的休息位随之自行调整。我们采取患者侧卧，膝关节屈曲15°～30°，小腿伸屈肌群自然放松状态下的踝关节位置，不需要刻意摆放和量度。
踝关节休息位有以下优点：①踝关节休息位是小腿伸屈肌群相互拮抗而呈现的一种相对张力平衡状态。是一种生理位置，不同于过度跖屈的强制性体位。是患者最舒适的体位，治疗的依从性好。②踝关节休息位较传统的跖屈位更接近于功能位，而且没有小腿三头肌和跟腱挛缩。后期功能锻炼较易，时间缩短，痛苦明显减轻。③在传统的屈膝跖屈位固定，足跟上提，跟腱后移，呈弓弦状。跟腱后方和两侧本已肿胀的组织更加冗余挤迫，皮肤皱褶加深，易形成切口感染、坏死。采用踝关节休息位，有效避免了上述情况的发生，
常用的跟腱缝合方法由于缝线的拉力和切割，不能提供足够的抗张力，也无法保持跟腱张力和早期功能锻炼，而使用较粗的克氏针自制框架固定腱断端，断端相对稳固。使断端可承受一定的张力并进行早期功能锻炼。
参考文献
［1］黄长明，陈勇，童星杰，等．跟腱断裂早期诊断与急诊手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志， 2003，18（4）:269-271.
［2］Lieberman JR， Lozman J， Czajka J， et al. Repair of Achilles tendon ruptures with Dacron vascular graft ［J］. Clin Orthop Relat Res，1988，(234）:204-208
［3］郭天林，胡复荪，项良碧，等．62例跟腱断裂修复手术远期疗效观察［J］.中国修复重建外科杂志，2000，14（1）:35－36.
［4］Bring DK， Kreicbergs A， Renstrom PA， et al. Physical activity modulates nerve plasticity and stimulates repair after Achilles tendon rupture ［J］.J Orthop Res，2007，25(2):164-172.
［5］Wang JH. Mechanobiology of tendon ［J］. J Biomech 2006，39 (9):1563-1582
【摘要】 目的 改进闭合性跟腱断裂的手术和制动方法，减少并发症。方法 跟腱内侧小切口，显露并对合断端，使用克氏针、钢丝自制矩形框架，远离断端经皮固定，稀疏、平顺缝合断端，术后踝关节休息位有限制动。结果 获得随访的39例，采用Amer-Lindholm评定标准，优34例(占87.18%)，良5例(12.82%)。未发生术后再断裂、皮肤及肌腱坏死、深部感染等并发症。结论 使用矩形框架，小切口修复闭合性跟腱断裂，术后踝关节休息位制动是一种较好的闭合性跟腱断裂治疗方法。
【关键词】 跟腱断裂;手术;休息位
Clinical study of the improvement of surgical techniques for closed Achilles tendon ruptures and modes of restraints on ankle joint motion
CHEN Xianglun， ZHENG Shuyuan， MA Shuqiang， SHEN Qiying， QIU Huawen
(1. Department of Orthopedic Surgery， Futian Hospital Affiliated to Guangdong Medical College， Shenzhen， Guangdong 518033， China; 2. Department of Orthopedic Surgery， Central Hospital of Jiaozuo Coal Company，
Henan Coal Chemical Industry Group， Jiaozuo， Henan 454150)
Abstract： Objective To improve the surgical techniques of closed Achilles tendon ruptures and mode of activity restraint and to reduce the incidence of complications. Methods A small incision was made medial to Achilles tendon so as to reveal and rearrange the ruptured ends for end-to-end anastomosis. Kirschner wire and steel-wire were used to make steel-wire rectangular framework with percutaneous fixation away from the distal ruptured ends， which were sutured with sparsity and smoothness. Postoperative activity restraint of the ankle joint was prescribed with rest position. Results Postoperative follow-ups of a total of 39 patients showed 34 patients (87.18%) were rated as excellent and 5 patients (12.82%) were rated as good， according to Arner-Lindholm rating system. There were no complications such as re-rupture， skin or tendon necrosis or deep wound infection. Conclusion A good treatment for closed Achilles tendon ruptures is exemplified by the use of rectangular frame with minor incisions and activity limitation of the ankle joint with rest position after operation.
Key words: rupture of Achilles tendon; operation; rest position
跟腱断裂是一种常见损伤，由于跟腱及其周围组织解剖生理的特点，损伤后不易修复和愈合，并发症多。笔者自1996年2月—2008年4月使用克氏针自制矩形框架，小切口修复跟腱断端，术后采用踝关节休息位有限制动，治疗46例，39例获得随访，效果满意，分析报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组自1996～2008年间获得随访的39例，男32例，女7例;年龄15～51岁，平均34.7岁，左侧21例，右侧18例， 受伤到手术时间3～8天。损伤原因：球类运动受伤16例，急跑受伤8例，跳跃受伤7例，劳作及生活伤5例，殴斗受伤3例。
本组病例全部为新鲜的闭合性损伤，没有跟腱挛缩、坏死，由于手术方式的改良，断端基本无需修剪，因而无跟腱缺损病例。跟腱断裂部位为跟腱附着点上2～6 cm的肌腱部。损伤类型为横断12例，马尾状撕裂27例。开放性损伤、肌－腱移行处及跟腱附着点处断裂均不在本组范围。
1.2 方法
腰麻或硬膜外麻醉，患者取俯卧位，跟腱内侧缘切口长2 cm，锐性切开不作层次间剥离，显露并对拢跟腱断端，将1.5 mm克氏针折弯呈“Π”，两臂前端斜剪成尖端，将两尖端自跟腱外侧，经皮穿过跟腱断面中心自跟腱内侧皮肤穿出，框架的两臂穿过肌腱处距断端至少1 cm，剪去克氏针两臂多余部分，断端折弯后用细钢丝缠绕扭结，形成矩形框架。用3-0可吸收缝线稀疏缝合跟腱。
术后轻度屈膝、踝关节休息位长腿石膏托固定，踝关节有限活动；4周后拔除克氏针框架，短腿石膏托继续固定踝关节于休息位，并练习膝关节活动；6周后拆除石膏托，不负重练习踝关节屈伸及小腿肌力，8周后拄拐下地练习行走，12周后弃拐逐步恢复日常生活，避免剧烈运动6个月。
2 结果
获得随访39例，失访7例。随访时间6个月～3年，平均1.2年。采用Amer-Lindholm评定标准，优34例(87.18%)，良5例(12.82%)。未发生术后再断裂、皮肤及肌腱坏死、深部感染等并发症。
3 讨论
跟腱断裂手术疗效与手术方法、术后制动及功能锻炼有关，笔者通过改进手术方式和术后制动方式取得较好效果。尽管有学者认为跟腱手术存在切口并发症问题，但大多数学者认为手术是治疗跟腱断裂的最佳选择［1］，传统的跟腱修复方法要求吻合处无张力缝合，术后采取屈膝跖屈位石膏制动，跟腱吻合处在无张力条件下愈合。矛盾的是为防止跟腱粘连和关节僵硬，跟腱吻合处又必须承受张力牵拉进行早期功能锻炼，结果是术后并发症居高不下，影响踝关节功能的恢复及临床疗效。其中跟腱再断裂的发生率国外报道为4％～11％［2］， 郭天林等［3］报道为9.8％；另有为数不少的跟腱粘连和踝关节僵硬病例，都与术后制动体位、时间及功能锻炼有重要关联。
早期跟腱张力有利于跟腱愈合。跟腱愈合分为炎症期、修复期、塑形改造期。在跟腱断裂后有持续24 h的炎症期，其后很快便进入修复期，6周以后进入塑形改造期。在跟腱修复期，机械刺激精确调节多种愈合因素，促使跟腱发生新的适应性力学生物学组织重建，跟腱断裂术后制动将使得跟腱处于“闲置或失用”状态，若将这种状态持续到塑形改造期或以后，可能对跟腱的愈合带来负面影响。
早就有学者认为要想得到较理想的疗效必须在早期把断裂的跟腱部位处于适当的张力之中，并结合运动练习可提高跟腱血管化程度，增加成纤维细胞聚合素，调节跟腱胶原纤维排列、瘢痕组织吸收，恢复跟腱的生物力学特性［4-5］。迄今为止，对跟腱(肌腱)松弛状态下促进其愈合方面的研究比较多，而对于机械刺激促使跟腱愈合机制的临床研究报告却罕见。
我们采取术后屈膝15°～30°，踝关节休息位长腿石膏托固定，1周后急性炎症反应消退；解除部分踝关节周围绷带，在休息位石膏保护下主动跖屈活动，放松后自行回复休息位，防止跟腱粘连和关节僵硬。4周后跟腱初步愈合，可承受一定张力，拔除克氏针框架，短腿石膏托继续固定踝关节于休息位，练习膝关节伸屈和踝关节跖屈活动；6周后跟腱基本愈合，拆除石膏逐渐增加功能练习及活动量。
踝关节休息位的取得：踝关节休息位并不是一个固定的体位，由于牵拉跟腱使踝关节跖屈的主要动力肌－腓肠肌内、外侧头分别起于股骨内、外髁后方，膝关节的位置不同，踝关节的休息位随之自行调整。我们采取患者侧卧，膝关节屈曲15°～30°，小腿伸屈肌群自然放松状态下的踝关节位置，不需要刻意摆放和量度。
踝关节休息位有以下优点：①踝关节休息位是小腿伸屈肌群相互拮抗而呈现的一种相对张力平衡状态。是一种生理位置，不同于过度跖屈的强制性体位。是患者最舒适的体位，治疗的依从性好。②踝关节休息位较传统的跖屈位更接近于功能位，而且没有小腿三头肌和跟腱挛缩。后期功能锻炼较易，时间缩短，痛苦明显减轻。③在传统的屈膝跖屈位固定，足跟上提，跟腱后移，呈弓弦状。跟腱后方和两侧本已肿胀的组织更加冗余挤迫，皮肤皱褶加深，易形成切口感染、坏死。采用踝关节休息位，有效避免了上述情况的发生，
常用的跟腱缝合方法由于缝线的拉力和切割，不能提供足够的抗张力，也无法保持跟腱张力和早期功能锻炼，而使用较粗的克氏针自制框架固定腱断端，断端相对稳固。使断端可承受一定的张力并进行早期功能锻炼。
参考文献
［1］黄长明，陈勇，童星杰，等．跟腱断裂早期诊断与急诊手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志， 2003，18（4）:269-271.
［2］Lieberman JR， Lozman J， Czajka J， et al. Repair of Achilles tendon ruptures with Dacron vascular graft ［J］. Clin Orthop Relat Res，1988，(234）:204-208
［3］郭天林，胡复荪，项良碧，等．62例跟腱断裂修复手术远期疗效观察［J］.中国修复重建外科杂志，2000，14（1）:35－36.
［4］Bring DK， Kreicbergs A， Renstrom PA， et al. Physical activity modulates nerve plasticity and stimulates repair after Achilles tendon rupture ［J］.J Orthop Res，2007，25(2):164-172.
［5］Wang JH. Mechanobiology of tendon ［J］. J Biomech 2006，39 (9):1563-1582