经阴道彩色多普勒超声对妊娠滋养细胞疾病的诊断价值

【摘要】 　　目的 探讨经阴道彩色多普勒超声（TV-CDFI）在妊娠滋养细胞疾病诊断中的价值。方法 回顾分析经病理证实的49例妊娠滋养细胞疾病患者的超声检查资料。结果 49例妊娠滋养细胞疾病中超声诊断符合率为94%（46/49），误诊3例，占6%（3/49）。结论 TV-CDFI结合临床可协助准确诊断妊娠滋养细胞疾病，并且无创伤、操作简单、图像清晰、可重复，具有良好的临床应用价值。

【关键词】 妊娠滋养细胞疾病；彩色多普勒超声；阴道；诊断

　　妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，它包括葡萄胎（部分性和完全性葡萄胎）、侵蚀性葡萄胎、绒癌及罕见胎盘部位滋养细胞肿瘤［1］。本文回顾性分析2001—2008年在涟水县人民医院住院诊治并经病理证实的49例妊娠滋养细胞疾病患者的经阴道彩色多普勒超声（TV-CDFI）资料，并进行分析，旨在探讨经阴道彩色多普勒在诊断妊娠滋养细胞疾病中的应用价值。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组49例均为2001—2008年在本院住院诊治的妊娠滋养细胞疾病患者，并经病理证实。年龄19～43岁。所有病例均有停经史，停经时间为43天至3个月，主要表现为停经后阴道流血，尿HCG阳性或血HCG升高。

　　1.2 仪器和方法

　　采用百胜DU-5型、西门子Sequoia512彩色多普勒超声诊断仪，腔内变频端扫式探头，频率4～7 MHz。脉冲多普勒取样容积为2～3 mm。先用二维超声进行常规检查，对子宫及附件进行多角度、多切面探测，仔细观察子宫大小、形态、肌层回声及宫旁组织和双侧卵巢，并进行测量记录。然后进行经阴道彩色多普勒成像。观察病灶及子宫肌壁的异常血流及子宫动脉血流。在血流最明亮区进行脉冲多普勒（PD）取样并检测病灶、子宫肌壁及子宫动脉的收缩期最高流速（VPS）、 舒张末期流速（VED）及阻力指数；诊断结合血、尿HCG测定。

　　2 结果

　　2.1 超声诊断情况

　　49例妊娠滋养细胞疾病患者中，超声诊断与病理诊断的符合率为94%（46/49）。其中良性31例，占总数67.4%（其中完全性葡萄胎26例，部分葡萄胎5例）；恶性滋养细胞疾病15例，占总数32.6%（侵蚀性葡萄胎11例，绒毛膜癌4例）。误诊3例，占6%，均为过期流产胎盘退行性变。其声像图表现为宫腔内杂乱回声，类似滋养细胞疾病的声像图改变。

　　2.2 妊娠滋养细胞疾病的声像图特点

　　2.2.1 良性葡萄胎

　　声像图表现为子宫增大，与停经月份不符，宫腔内充满闪亮密集的光点及大小不等的蜂窝状无回声区，部分患者可见到片状回声区或均匀的弱回声，宫腔内异常回声与子宫肌壁回声界限明显。部分葡萄胎声像图为子宫增大，宫腔内可见胎儿，但常为死胎，见一部分正常胎盘及羊水，胎盘的另一部分为水泡状胎块，两者之间无明显界限。部分患者附件区见到一侧或双侧多房性囊肿。

　　2.2.2 恶性滋养细胞疾病

　　声像图早期表现为子宫体积正常或稍大，肌层回声欠均匀，可见不均匀粗强回声光点，出现棉团状灶性强回声光团，形态不规则。晚期声像图变现为子宫增大明显，形态不规则，肌层内见大小不等的不规则的蜂窝状液性暗区，暗区孤立或相互沟通形如“沼泽地”，浸润灶范围广泛，无明显界限。由肌层突向宫腔或向浆膜外浸润，也可同时见多个病灶。病灶突破子宫者宫旁可见侵润性包块。多伴有双侧黄素囊肿。

　　2.3 经阴道彩色多普勒超声表现

　　良性葡萄胎（图1）显示子宫颈水平子宫动脉搏动性血流，子宫动脉稍增粗或不明显，肌层内可见星点状彩色血流信号，宫腔内蜂窝状无回声区无血流信号。恶性滋养细胞疾病（图2）显示子宫动脉明显增粗，肌层呈灶性分布的五彩血流，病灶部位呈团块状或树枝状红蓝相间的彩色血流信号并可见动静脉瘘，具有较多的舒张期血流，呈高速低阻型。所有病例经清宫和化疗后，子宫大小及腔内和肌层不规则暗区均有缩小。黄素囊肿也有缩小，阻力指数有所增高。

　　3 讨论
　　
　　HCG测定是具有特异性与敏感性的诊断与监测妊娠滋养细胞疾病的指标，但葡萄胎清宫后8周内仅有82.4%的患者血HCG降至正常水平［2］。因此，仅以HCG转阴的时间来判断葡萄胎的良恶性，可使部分侵蚀性葡萄胎患者延误病情，失去早期化疗时机。目前常用的诊刮也不能作为诊断的依据。因侵蚀性葡萄胎或绒癌侵蚀子宫肌壁，而宫腔内取不到病灶。经阴道超声检查可以不需要充盈膀胱，且其探头频率高、直观、无创伤，更能准确地了解宫腔内及子宫肌壁的情况。对子宫周围的血管观察更清晰、直观，能够早期诊断、及时治疗。不仅患者可获得根治，且可使保留生育功能的机会增加。
　　
　　滋养细胞肿瘤良、恶性的重要区别是子宫肌层有无侵蚀及邻近或远处器官有无转移。由于肿瘤细胞侵蚀子宫肌层后，可造成肌壁破坏，并使肌层血流增多，局部血管变得丰富，因而具备了利用经阴道彩色多普勒超声对其观察的病理基础。病灶内动脉血流与滋养层周围性血流频谱相似，均为低阻力型。其产生机制为滋养层细胞逆行侵蚀子宫螺旋动脉或较大的各级子宫动脉分支，使子宫动脉直接开放进入管壁缺乏肌肉和弹力组织结构的新生血管，血管内皮被滋养细胞代替，造成病灶区及其周围血管异常丰富，形成众多的低阻力血管和动静脉瘘［3］。
　　
　　本组资料表明TV-CDFI用于滋养细胞肿瘤的诊断具有敏感性强、无创、方法简便及可重复性等优点。结合二维图像可准确测出病灶大小、部位和范围，对指导临床选择治疗方案具有重要意义。因而，对于临床高度怀疑滋养细胞疾病或有葡萄胎病史者，经二维检查缺乏特征性改变，应行经阴道彩色多普勒超声检查，结合临床作出早期诊断，给予及时治疗，提高治愈率。
　　
　　鉴别诊断与误诊分析：某些组织结构类似于葡萄胎的疾病，具有相同声学特点，导致超声图像相似而容易误诊。如葡萄胎水泡较大且数量较少或水泡较小及宫腔积血较多时，有时易误诊为过期流产或不全流产，声像图可表现为宫内不规则或团块状不均质回声结构，有的表现为宫内弥漫分布的小片状或粗点状回声。与不典型葡萄胎鉴别困难时，应行诊断性刮宫并予病理检查。本组3例误诊为葡萄胎，后经病理证实为过期流产，胎盘退行性改变。有时葡萄胎与子宫内膜囊性增生较难区别，还有较大的子宫黏膜下肌瘤变性，但子宫肌瘤多表现为子宫质地硬，子宫外形不规则突出，无卵巢黄素囊肿，尿妊娠试验阴性可与葡萄胎鉴别。还应与子宫内膜癌相鉴别，子宫内膜癌声像图特征为：内膜增厚呈强弱不均杂乱回声或弱回声形态为粗线状团块及子宫肌壁分界不清，在增厚内膜中心部记录到低阻力型的动脉频谱，彩色多普勒血流有助鉴别。鉴别诊断除了结合临床病史、尿妊娠试验、血HCG外，检查中必须认真仔细观察超声显示的特点，找出其内在的细微变化，另外可复诊进行动态观察。
　　
　　本研究显示，经阴道彩色多普勒检查为一种无创、可重复性的检测手段，可用于妊娠滋养细胞疾病的早期诊断与治疗，判断其化疗效果，对于指导临床诊断及治疗有十分重要的价值。

参考文献